Algodystrophie
Qu'est-ce que c'est ?
L'algodystrophie se définit par une impotence douloureuse, d'un membre, main ou pied, qui s'installe après un traumatisme ou dans des contextes pathologiques particuliers.
Dans les suites d'un traumatisme, d'une immobilisation plâtrée, d'une intervention chirurgicale, il peut survenir, chez certains patients et sur des terrains particuliers, un syndrome douloureux et une impotence du membre atteint, qui évoluent pendant plusieurs mois, aboutissant à la non-récupération totale et sans dégradation des articulations. Les algodystrophies ont des caractères particuliers selon leurs localisations : membre supérieur, inférieur, ou forme particulière et plus rare de l'algodystrophie de la hanche.
Au membre supérieur, le syndrome "épaule-main", qui associe un "enraidissement" douloureux de l'épaule, une impotence douloureuse de la main, avec troubles trophiques et vasomoteurs, les doigts sont boudinés, tuméfiés, la prise en main est difficile ou impossible. L'algodystrophie évolue en deux phases : phase "chaude" initiale, pendant laquelle les douleurs, les signes inflammatoires et les troubles vasomoteurs sont les plus marqués, puis la phase "froide", au cours de laquelle les douleurs disparaissent, avec un "enraidissement" articulaire, des troubles cutanés, et des rétractions des tendons et des ligaments. Le tableau complet associe une atteinte de l'épaule et de la main, respectant le coude (syndrome épaule-main), mais seule l'épaule, ou plus souvent la main, peuvent être touchées.
Au membre inférieur, les algodystrophies sont comparables à celles du membre supérieur, avec des particularités : algodystrophie du pied, la plus fréquente, succédant à un traumatisme, une entorse, une fracture, une immobilisation plâtrée, une intervention chirurgicale. Les douleurs, les troubles vasomoteurs, entraînent une impotence parfois sévère, des troubles de la marche. L'évolution se fait sur une longue période, de six mois à deux ans, aboutissant à la guérison. L'algodystrophie du genou évolue selon les mêmes règles, elle est plus difficile à distinguer, au départ, d'une arthropathie de type arthrosique ou inflammatoire, souvent associée avec des problèmes posttraumatiques, postchirurgicaux, dans les suites d'une arthroscopie. L'algodystrophie de la hanche est rare quand elle survient sans cause apparente chez l'homme de plus de 40 ans. Parfois, elle touche la femme à la suite d'une grossesse. Elle est invalidante, mais guérit sans séquelles en trois à six mois.
Le diagnostic d'une algodystrophie en début d'évolution est surtout clinique, en considérant le contexte.
Les examens biologiques sont normaux.
Les radiographies sont normales.
La scintigraphie osseuse est l'examen le plus utile, montrant une hyperfixation du segment de membre, très précoce (plus rarement une hypofixation), mais elle n'est pas suffisante au diagnostic.
Les radiographies montrent une déminéralisation des pièces osseuses, diffuse, assez caractéristique, pommelée, sans pincement des interlignes articulaires. Mais les signes radiographiques sont en retard de plusieurs semaines. En revanche, ils persistent longtemps, alors que le patient est rétabli sur le plan clinique.
Le scanner n'a pas d'autre utilité au cours des algodystrophies, que d'éliminer d'autres affections.
L'imagerie à résonance magnétique (IRM), comme la scintigraphie, montre précocement des anomalies caractéristiques du signal osseux. Elle demeure très utile pour les diagnostics des algodystrophies de la hanche, des genoux, et pour différencier l'algodystrophie d'autres affections, comme les ostéonécroses.
D'où cela vient-il ?
Les causes des algodystrophies (impotence douloureuse d'un membre) sont multiples. Mais dans de nombreux cas, leur survenue paraît spontanée (terrain propre au patient, traumatisme ou prise médicamenteuse...).
Le plus fréquemment, les algodystrophies apparaissent dans les suites d'un traumatisme, contusion, fracture, ou de son traitement (immobilisation plâtrée, rééducation trop vigoureuse), voire dans les suites d'une intervention chirurgicale, que l'on peut considérer comme un traumatisme.
Le terrain propre au sujet est aussi caractéristique : patients anxieux, intoxication éthylique chronique, prise de certains médicaments (barbituriques). Au membre supérieur (épaule-main), des algodystrophies surviennent dans les suites directes d'un infarctus du myocarde, d'une affection thoracique, d'une hémiplégie, ou d'une affection neurologique. Les algodystrophies sont aussi plus fréquentes chez les diabétiques, et les hyperthyroïdiens.
Comment cela marche-t-il ?
Le mécanisme d'apparition et de développement des algodystrophies est obscur. Il ne s'agit pas d'une affection articulaire, ni d'un "rhumatisme".
Il ne faut pas confondre les algodystrophies avec des maladies articulaires dégénératives ou inflammatoires. Les algodystrophies expriment un dysfonctionnement neurologique et vasomoteur local, encore mal élucidé : trouble neurovégétatif qui rend compte des signes observés en clinique, et de leur évolution. Les causes classiques ont un retentissement direct sur le système nerveux végétatif. Il s'ensuit des perturbations de la circulation du sang, des perturbations de la transmission et de la perception douloureuse. Le mécanisme intime de ces perturbations n'est pas élucidé.
Quels risques ?
Les facteurs de risque se confondent avec les facteurs aggravants.
Les facteurs aggravants des algodystrophies (impotence douloureuse d'un membre) sont les mêmes que les facteurs de risque : terrain névrotique, antécédents algodystrophiques, terrain éthylique chronique, prise de médicaments à risque, diabète, dyslipidémie, s'associant aux causes traumatiques ou chirurgicales.
Les facteurs de risque sont de grande importance dans cette affection, ils peuvent permettre de dépister au plus tôt les algodystrophies, d'orienter le diagnostic, et surtout de prévenir les algodystrophies chez les sujets à risques.
Les suites d'une chirurgie orthopédique, une immobilisation plâtrée trop serrée ou douloureuse, une rééducation trop précoce ou trop vigoureuse, doivent être considérées comme des facteurs de risque majeurs. La connaissance des facteurs de risque débouche sur la prévention.
Le terrain propre au patient est également important : sujet ayant déjà présenté une algodystrophie, sujet anxieux, sujet traité par des barbituriques, terrain d'éthylisme chronique, sujet sortant d'un infarctus du myocarde, d'un accident vasculaire cérébral, sujet diabétique...
L'association de tous ces facteurs de risque, finalement assez fréquente chez un même sujet, constitue encore un facteur de risque supplémentaire.
Comment vivre avec ?
Mesures de prévention et de traitement.
Les règles d'hygiène de vie, luttant contre les facteurs de risque, entrent dans le cadre de la prévention et de la thérapeutique.
La fin d'une intoxication éthylique, et sa prise en charge, une psychothérapie, l'arrêt de prise de toxiques, auront des effets favorables sur l'évolution d'une algodystrophie. L'inverse est évidemment vrai.
Quel traitement ?
Traitement des algodystrophies.
Le traitement des algodystrophies (impotence douloureuse des membres) relève de procédés divers, il est souvent long, laborieux, difficile.
Le traitement doit être adapté aux localisations des algodystrophies.
Le repos est essentiel. Pour les algodystrophies des membres inférieurs, on utilise contre la douleur des antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), souvent peu efficaces, de même que la corticothérapie. La pathogénie a conduit à proposer des thérapeutiques vasomotrices, agissant sur la circulation locale, des vasodilatateurs, et des médications agissant sur le système neurovégétatif, aujourd'hui moins prescrites.
Actuellement, on associe des thérapeutiques neurosédatives (importance du traitement du terrain anxieux), à la calcitonine, qui reste la plus utilisée.
Les traitements médicamenteux sont surtout efficaces en phase initiale (chaude) de l'algodystrophie, Ensuite, ils perdent leur intérêt. Pour agir sur les phénomènes vasomoteurs locaux, s'ils sont sévères, on a recours à des thérapeutiques vasomotrices et neurosédatives locales, blocs neurosympathiques, ou blocs par des produits vasoactifs, effectués en milieu hospitalier, reproduisant les techniques d'anesthésies loco-régionales : techniques très utilisées actuellement, là aussi en phase initiale d'une algodystrophie.
Les infiltrations intra-articulaires n'ont qu'un intérêt réduit et secondaire, au cours des algodystrophies.
La rééducation prend de plus en plus d'importance au cours de l'évolution de l'algodystrophie, elle lutte, en phase tardive ("froide") contre les rétractions des tendons et la raideur articulaire. La rééducation doit être longuement poursuivie. Elle est délicate. Si elle est trop agressive, elle risque de réveiller le processus algodystrophique.
Les soins locaux, qui ont une influence sur les troubles vasomoteurs, ont un grand intérêt : drainage, massages et hydrothérapie par douches écossaises.
Les cures thermales, ou les soins en centre spécialisé, présentent les mêmes avantages.
Lorsque l'algodystrophie est d'origine toxique, l'arrêt de la prise du toxique est suffisant et efficace (exemple du "rhumatisme gardénalique" lié à la prise de Gardenal).
Le rôle du thérapeute sera d'associer tous ces moyens thérapeutiques, de les utiliser au moment opportun, au cours d'une évolution de plusieurs mois.
Malgré tout, le pronostic reste favorable, aboutissant à une récupération des fonctions articulaires, les articulations n'étant pas atteintes par le processus. Dans quelques cas, des troubles trophiques, un "enraidissement" d'un membre peuvent persister.
Vos questions
Qu'est-ce qu'une algodystrophie ?
Réponse difficile, pour être clair, avec un profane... On parle de dérèglement neurovégétatif passager, plutôt que de véritable maladie. Il ne s'agit pas d'un "rhumatisme", au sens d'une maladie articulaire, mais d'une atteinte de tout un segment de membre.
Est-ce que cela sera long ?
Oui, l'évolution se fait sur plusieurs mois, mais le pronostic est bon.
Est-ce que je guérirai un jour ?
Oui, il faut le savoir et le souligner dès le départ, et soutenir le patient dans sa démarche thérapeutique.
Est-ce que j'aurai des séquelles ?
Non, les articulations ne sont pas détériorées par l'algodystrophie. Des rétractions des tendons et des ligaments, des troubles trophiques, sont possibles. La rééducation permet de récupérer.
Peut-t-il y avoir des rechutes ?
Oui, les rechutes sont possibles, sur d'autres localisations, à d'autres occasions.
Peut-on m'opérer ?
Toute intervention chirurgicale, sur un membre, doit être évitée, car elle risque de réactiver le processus algodystrophique. Dans le cas contraire, des mesures préventives sont impératives. Même attitude de méfiance vis-à-vis des interventions chez un patient ayant présenté, par le passé, une algodystrophie (attention aux arthroscopies du genou, à la chirurgie de la main et du canal carpien).
Existe-t-il un traitement radical et rapide ?
Il n'existe pas de traitement unique. Le traitement associe de nombreuses mesures, et doit être adapté à chaque patient, et à chaque période évolutive de l'algodystrophie.
Dois-je poursuivre la rééducation ?
Oui, mais sous certaines conditions. Une rééducation la moins agressive possible, avec des périodes d'arrêt et de reprise, éventuellement en centre spécialisé (balnéothérapie), ou par le patient lui-même (douches écossaises). La rééducation est souvent délicate et laborieuse, voire fastidieuse, mais indispensable.
On me dit que j'ai une algodystrophie, mes radios sont pourtant normales, pourquoi ?
Les radiographies sont normales en phase de début d'une algodystrophie, seule la scintigraphie est positive précocement. A l'inverse, les radiographies montrent une déminéralisation caractéristique, pendant, et longtemps après la guérison de l'algodystrophie (déminéralisation qui n'entraîne paradoxalement pas de fracture).
Je voudrais passer un scanner, pour savoir ce que j'ai ?
Le scanner n'a aucun intérêt, pour le diagnostic d'une algodystrophie, la résonance magnétique (IRM) se révèle, en revanche, positive précocement, mais il est parfois difficile d'obtenir un RDV. .
Les informations pour le médecin
Avez-vous subi un traumatisme même mineur de ce membre dans les semaines précédentes ?
Avez-vous été plâtré ? Avez-vous bien toléré le plâtre, a-t-il fallu le changer ou l'ouvrir ? Avez-vous souffert sous plâtre ?
N'avez-vous pas commencé une rééducation trop tôt ? La rééducation a-t-elle réveillé des douleurs ? En avez-vous fait part à votre kiné ou au médecin rééducateur ?
Prenez-vous des barbituriques ou des préparations qui en contiennent à faibles doses ?
Etes-vous diabétique, cardiaque ? Avez-vous présenté un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral. Avez-vous subi une chirurgie thoracique, une radiothérapie mammaire, au cours de l'année précédente ?
Présentez-vous des antécédents dépressifs ? Prenez-vous des médications psychotropes ? Avez-vous interrompu votre travail pour dépression, ces dernières années ?
N'avez-vous pas récemment subi un choc affectif, un stress, une perte d'emploi ? Etes-vous "bien" dans votre emploi actuel ?
Avez-vous déjà présenté une ou des algodystrophies ?
Les suites d'éventuelles interventions chirurgicales orthopédiques ont-elles été normales par le passé ?
Recherche d'antécédent ou de terrain éthylique.