Cancer du sein

Définition

C'est une tumeur maligne du sein qui se développe au niveau de la glande mammaire.

Épidémiologie

• C'est le plus fréquent des cancers chez la femme. Il touche 90 femmes sur 100.000
• Une femme sur 10 fera un cancer du sein au cours de sa vie.
• 52 600 cas nouveaux ont été dépistés en France en 2009 et 11 300 décès par an (ce chiffre diminue depuis plus de 15 ans).
• L'âge moyen d'apparition est 61 ans. Toutefois entre 15 et 20% des cancers sont diagnostiqués avant l'âge de 50 ans. Ce sont ces types de cancers qui sont le plus souvent des cancers familiaux avec des mutations chromosomiques. 7% des cancers, soit 3500 nouveaux cas, surviennent avant 40 ans.
  
• Les campagnes de prévention font qu'on le diagnostique de plus en plus tôt.
• Le taux de survie à 5 ans s'améliore d'année en année. En 2010 il est de 85%.
  
• On observe depuis quelques années une diminution de la mortalité. Celle-ci est liée à un diagnostic et à un traitement plus précoce.
  
• Le pronostic en terme de surmortalité est de 2,57 % à 10 ans.
• Mais il augmente de plus en plus à raison de 2,4 % par an. Cette augmentation pourrait s'expliquer par la précocité du diagnostic et l'efficacité du dépistage.

les signes

Les signes précoces

• La découverte par hasard,au cours de la mammographie ou lors d'un examen systématique d'une boule dure et indolore, située le plus souvent dans la partie externe du sein qui garde un aspect normal en forme et en volume.

Les signes plus tardifs

C'est heureusement plus rare:

• La découverte d'une boule ne roulant pas sous les doigts.
• Avec en regard une rétraction de la peau vers l'intérieur.
• Et parfois un ganglion anormalement gros sous l'aisselle.
• Il peut s'agir aussi d'une dissymétrie du sein dont le galbe est modifié, d'une rétractation du mamelon, d'une rougeur, d'un oedème ou d'un aspect en peau d'orange au niveau de la peau.
• Il peut enfin s'agir d'un écoulement mammaire coloré de sang, ou d'une douleur localisée

Ces tableaux sont heureusement de plus en plus rarement rencontrés. Si le dépistage était effectif, ce genre de signes dramatiques ne devrait plus exister. Il témoigne le plus souvent chez certaines femmes de leur aversion à consulter le gynécologue régulièrement. À ce stade, le pronostic est mauvais car l'extension loco-régionale est déjà entamée.

La recherche de facteur de risque

Une prédisposition familiale: les antécédents familiaux de cancer du sein

• Ils surviennent chez la femme jeune, avant la ménopause.
• Ils sont plus souvent bilatéral.
• Il faut les rechercher dans les ascendants directs.
• Ils sont plus fréquemment associés à d'autres cancers, celui de l'ovaire en particulier.
• Les cancers appelés BRCA1 et BRCA2 sont dus à un gène qui favorise le cancer du sein et de l'ovaire.

Les antécédents personnels de cancer du sein

• un cancer du sein.
• une maladie bénigne du sein avec des lésions proliférantes présentant des atypies.

Les antécédents liés à la vie reproductive

• des premières règles précoces (vers l'âge de 12 ans),
  
• une première grossesse tardive,
  
• un faible nombre de grossesses (moins de 2 enfants),
  
• l'absence d'allaitement des enfants,
  
• des cycles réguliers,
• la prise d'une contraception hormonale (Elle augmenterait très faiblement le risque relatif mais disparait progressivement après l'arrêt du traitement).
  
• la ménopause tardive. Le traitement hormonal de la ménopause utilisant des hormones naturelles n'augmente pas le risque de cancer du sein s'il est pris pour une courte durée (moins de 3 ans).
  
• L'obésité est également pointée du doigt.
• On a également mis en cause les radiations , et l'environnement, ainsi que l'alimentation.

Les autres facteurs de risque

• Les femmes qui ont été exposées à des rayons, par exemple pour une maladie de Hodgkin.
• La survenue d'autres cancers comme celui de l'endomètre ou du colon
• La présence d'une obésité.

Le dépistage

• Une notion est essentielle à comprendre : dépister un cancer ne signifie pas qu'on va en découvrir. En effet le taux de cancers dépistés au cours des mammographies est de 0,6%, c'est à dire 6 femmes sur 1000. Ce qui veut dire que dans 99,4% des cas la mammographie est normale.
• Il n'en demeure pas moins que cette démarche de se faire dépister peut être mal vécue par les femmes, alors que le risque réel de découvrir un cancer du sein au cours d'une mammographie systématique est très faible.
• Bien comprendre cet élément permet de dédramatiser ce geste, qui permet de sauver de nombreuses vies.
• Le dépistage individuel est demandé par le médecin. Il est payant, mais pris en charge par la Sécurité Sociale.
• Le dépistage organisé est effectué sur invitation, tous les 2 ans, chez les femmes à partir de l'âge de 50 ans et il est gratuit. Le matériel utilisé pour le dépistage est le même que celui utilisé pour le dépistage individuel. De plus, les clichés sont relus systématiquement par un second radiologue : c'est ce qu'on appelle la double lecture.

L'examen

Inspection

Palpation

Conduite à tenir

La mammographie et l'échographie

• Une mammographie et une échographie afin de chercher une anomalie évocatrice d'un cancer (contour irrégulier de la boule dont la consistance est dense avec parfois des calcifications, aspect rétracté du tissu tout autour).
  
• Il demandera le plus souvent une biopsie à la recherche de cellules cancéreuses.

Les prélèvements

Ils sont effectués en cas de résultats positifs à la mammographie et/ou à l'échographie. On a le choix entre plusieurs examens :

• la cytoponction à l'aiguille fine,
• ou la biopsie , dont le prélèvement est guidé par les éléments recueillis au cours de la mammographie, de l'échographie ou éventuellement de l'IRM .

L'histologie de la tumeur

• L'histologie est le résultat de l'examen sous microscope de la biopsie qui a été effectuée. Elle permet de déterminer le type de cellule cancéreuse, mais aussi de signaler la présence de récepteurs hormonaux oestrogène et progestérone) sur ces cellules.
• On peut ainsi évaluer un pronostic mesuré par le grade SBR (Scarff-Bloom et Richardson) classé de 1 à 3. Il est calculé en fonction des caractéristiques de la cellule vue sous microscope (taille du noyau, différenciation cellulaire, capacité des cellules à se multiplier plus ou moins.
• D'autres paramètres sont maintenant systématiquement recherchés sur la tumeur, en particulier la présence de récepteurs hormonaux, présents dans 70% des cas, qui du fait d'un traitement par hormonothérapie permet une réduction importante du risque de rechute.
  
• Le profilage des tumeurs qui consiste en l'analyse de certains gènes présents dans la tumeur permet des traitements ciblés. En dehors de la recherche sur le gène BRCA, effectué en cas de cancers familiaux, on teste le gène HER qui provoque la production d'une protéine au sein de la tumeur.
  

Bilan d'extension

Une fois le diagnostic de cancer confirmé, on effectue un bilan d'extension à la recherche de métastases du cerveau, des poumons, des os, et du foie:

• Un dosage sanguin des marqueurs radioactifs.
  
• Une échographie pelvienne et abdominale.
  
• Un scanner de l'abdomen et du thorax.
• Une scintigraphie osseuse .
• Parfois, une IRM est également nécessaire.

Le résultat de tous ces examens permet de faire le diagnostic complet de la maladie qui permettra, au cours de la réunion de concertation pluridisciplinaire d'envisager un traitement.

Le pronostic

• Bon, si le cancer a été pris tôt : c'est l'intérêt du dépistage.
• L'intervention et la radiothérapie n'interdisent pas la grossesse à condition d'attendre la troisième année après la découverte de la tumeur.
• La surveillance devra cependant être régulière quand on sait que les métastases peuvent apparaître tardivement (jusqu'à 10 ans) après la survenue du cancer initial.
• La fixation du pronostic dépend de nombreux éléments, dont l'étude sous microscope de la tumeur lorsqu'elle a été retirée, et des ganglions annexes (ganglion qui draine la tumeur, et ganglions de l'aisselle), qui ont été prélevés lors de l'intervention. On peut avoir alors une idée du pronostic.
• A cela se rajoute la recherche du gène cancéreux Her2neu qui est présent dans 20 % des cancers du sein. Lorsqu'il est retrouvé, cela permet de mettre en oeuvre le traitement ciblé par le trastuzumab (Herceptin®) qui est un anticorps antiHer2neu.
• C'est l'ensemble de ces renseignements qui donne une idée du pronostic et qui guide la suite de la stratégie thérapeutique.

Les traitements

La chirurgie

• La chirurgie permet d'enlever la tumeur elle même ou le sein.
  
• Elle consiste à retirer le sein (mastectomie) et à reconstruire le sein, soit au cours soit après l'intervention.
• En cas de tumeur petite et peu envahissante, on effectue une tumorectomie (on retire la tumeur seulement, sans toucher au reste du sein). C'est ce qu'on appelle la chirurgie conservatrice, c'est celle qui est le plus souvent réalisée actuellement.
• L'intervention de Halstedt (on retire le sein et le muscle pectoral sous-jacent), autrefois systématique, est maintenant très rare et seulement réalisée si le muscle est envahi.
• Quel que soit le type d'intervention, on fait une biopsie du ganglion qui draine la tumeur et qu'on appelle le ganglion sentinelle. Cela permet de voir s'il n'est pas atteint, et ainsi d'éviter de retirer les autres ganglions.
• Les complications immédiates de la chirurgie sont des hématomes, des infections, et des douleurs. Elles sont plutôt rares.
• Certaines séquelles comme un problème esthétique en cas d'intervention élargie peuvent être mal vécues.
• Il en est de même des conséquences du curage des ganglions de l'aisselle : lymphoedème ou gros bras, donnant un engourdissement du bras, des sensations de brûlure et une limitation des mouvements de l'épaule. Ces effets indésirables peuvent être atténués par des soins locaux.

La radiothérapie

• Pratiquement toujours associée à la chirurgie et quasi systématiquement associée en cas de tumorectomie. Elle est faite pour prévenir les récidives locales dont elle divise le risque par 3 ou par 4.
• Pratiquée à raison d'une dizaine de séances.
• Parfois sous forme de curiethérapie (implants radioactifs posés dans la région tumorale).

La chimiothérapie

• Associée facultativement en fonction du tableau clinique. Elle est faite avant ou après un traitement chirurgical ou par radiothérapie. Lorsqu'elle est faite avant l'intervention, cela permet souvent de diminuer la taille de la tumeur et de permettre une chirurgie conservatrice. De plus cela permet de diminuer le risque de métastases.
• Elle est effectuée sur une période de 3 à 6 mois en plusieurs cures, en mono ou poly chimiothérapie (un ou plusieurs médicaments).
• Elle est systématique chez la femme jeune dont le cancer évolue rapidement.
• Systématique également en cas de métastases .
• Elle permet une diminution importante de la mortalité, et diminue beaucoup le risque de rechute.
• Les effets secondaires (nausées, sécheresse de la bouche, diarrhée ou constipation, perte des cheveux, fatigue, perturbation du cycle menstruel, anomalies sanguines) sont temporaires. De plus ils ne sont pas systématiques. On peut maintenant les éviter ou les minimiser grâce à des traitements adjuvants.

L'hormonothérapie

• Elle est efficace pour les cancers dits hormonosensibles. Le dosage des récepteurs permettant de savoir si la tumeur est hormonosensible est effectué sur la tumeur elle même. Elle permet de diminuer le risque de développement de métastases.
• De plus elle empêche les hormones naturelles de stimuler le développement des cellules cancéreuses.
  

L'immunothérapie

• Ce traitement par trastuzumab (Herceptin®) est également efficace pour les cancers dits HER2 positif.
• Il permet aussi de diminuer le risque de développement de métastases.
• De plus, il bloque certains mécanismes de développement des cellules cancéreuses et hâte leur mort.

Les nouveaux traitements

• Les formes sévères du cancer du sein avec des métastases ont bénéficié depuis plusieurs années et avec succès des taxanes. Ces anticancéreux peuvent être maintenant proposés en complément des traitements par radiothérapie ou chimiothérapie. Ils permettent de diminuer sensiblement le risque de rechute.
• Soit seuls, soit en association avec les taxanes, certains anticorps spécifiques dirigés contre les tumeurs semblent avoir des résultats prometteurs.
• Autre moyen de limiter le développement de la tumeur, les "inhibiteurs de l'angiogénèse". Cela signifie que ces médicaments s'opposent au développement des vaisseaux qui nourrissent la tumeur. La tumeur diminue de volume, ses cellules étant privées d'oxygène et de substances nourricières pour se développer.
• L'hormonothérapie est en plein essor. Les antiaromatases sont des anti-hormones, c'est à dire des substances capables de s'opposer aux hormones normales de l'organisme qui stimulent les organes cibles comme le sein. De nouvelles substances de ce type, mieux tolérées font leur apparition et devraient améliorer l'efficacité de la lutte contre le cancer du sein.