Ordre national des médecins : Télémédecine - Livre blanc (janvier 2009)

Editorial

L'histoire de la médecine démontre que, à toute époque, les médecins ont incorporé dans leurs pratiques les innovations technologiques, afin d'améliorer l'exercice de leur art au service de la qualité des soins et de la prise en charge des patients. La diffusion de ces technologies a toujours conduit à de nouvelles façons d'exercer la médecine.
La télémédecine, qui n'est que l'application des technologies de l'information et de la
communication (TIC) à l'exercice de la médecine, apparait donc aujourd'hui comme l'un des
moyens de faire face à de nouveaux besoins.
Faire face aux défis qui doivent désormais être relevés par notre système de santé, contribuer à une amélioration d'un accès équitable aux soins, à leur coordination, à leur qualité en termes d'expertise, au maintien dans leur lieu de vie et en autonomie de patients âgés ou atteints de pathologies chroniques.
Sous ce double aspect, le développement de l'utilisation des TIC dans le domaine de la santé jouera à la fois sur les pratiques médicales et sur l'organisation du système de soins. C'est la raison pour laquelle le Conseil national de l'ordre des médecins développe dans ce Livre Blanc son analyse de ce
nouveau mode de pratique et, plus encore, les conditions nécessaires pour garantir la qualité de la
médecine et le respect des droits des patients, ce qui est le propre de la déontologie médicale qu'il a la charge de faire respecter.
A cet égard, le Conseil national de l'ordre des médecins souligne d'emblée que les nouvelles
technologies ne sont que des outils supplémentaires au service de la médecine qui est elle-même au service des malades. Tout en considérant la télémédecine comme l'un des moyens de faire face aux défis posés à notre système de santé, l'Ordre souligne que sa mise en oeuvre doit être exclusivement guidée par des besoins et une nécessité justifiés. La pratique de la télémédecine ne saurait venir contribuer à une déshumanisation de la relation avec le patient. Aucune technologie ne peut venir remplacer la relation humaine, interpersonnelle et singulière qui doit rester le fondement même de l'exercice de la médecine.
C'est pourquoi, aux yeux de l'Ordre, la place de la télémédecine dans notre système de santé doit
être définie en étroite concertation avec les médecins et les autres professionnels de santé, avec le
concours des patients et de leurs représentants. Cette concertation doit s'élargir vers les industriels
spécialisés et les organisations qui les représentent afin de vérifier l'adéquation et la fiabilité des
dispositifs envisagés avec l'état de l'art technologique.
Le lecteur trouvera dans le texte qui suit les arguments attachés aux aspects déontologiques qui
justifient l'expression publique de l'Ordre des médecins sur l'ensemble des problématiques liées à
l'essor de la télémédecine.

Introduction

Le CNOM, en exprimant dans ce document ses opinions et recommandations, relève que celles-ci rejoignent une préoccupation de la Commission Européenne. La Commission a fait une communication aux Etats membres le 4 novembre 2008, leur demandant d'évaluer leurs besoins et priorités en matière de télémédecine, avec l'objectif de les intégrer dans leurs stratégies nationales de santé.
A ce titre, puisque la télémédecine concerne l'intérêt premier des patients et peut venir faciliter l'exercice des professionnels de santé qui les prennent en charge, la loi Hôpital Patient Santé et Territoires (HPST) devrait venir consolider l'étape franchie en France avec la loi du 13 août 2004.
Celle ci reconnaissait déjà, dans son article 32, que l'acte de télémédecine est un acte médical à part entière et qu'il doit par conséquent être effectué dans le strict respect des règles de déontologie médicale.
En premier lieu, cette consolidation impose de donner à la télémédecine une assise
juridique suffisante afin de permettre d'établir à distance un diagnostic, d'obtenir un avis spécialisé, de prendre une décision thérapeutique et de la mettre en oeuvre, d'instaurer une surveillance de l'évolution de l'état médical des patients, de réaliser des prestations et de prescrire des actes, des soins et des médicaments.
En second lieu, le CNOM pense que ce sont des protocoles et des conventions qui devraient permettre de décliner les applications, sur les bases légales inscrites dans le code de la santé publique.
Ces protocoles techniques et ces conventions de coopérations entre professionnels et établissements devront permettre d'établir et décrire les conditions de mise en oeuvre des pratiques de télémédecine, celles de la valorisation des activités des professionnels et des
établissements qui y concourent, et les modes opérationnels pour répondre aux exigences de la santé publique et de l'accès aux soins.
Cette façon de faire nous semble plus conforme aux réalités sanitaires, professionnelles ou territoriales que celle d'un autre choix qui consisterait à décliner une nomenclature figée d'actes télémédicaux administrativement autorisés. La voie d'une « télémédecine administrée » risquerait d'être très rapidement inadaptée, compte tenu des nouveaux besoins sanitaires ou organisationnels susceptibles d'apparaitre, et en raison des progrès technologiques permanents sur lesquels l'usage des TIC en médecine est susceptible de s'appuyer. C'est à partir de cette double exigence que la
télémédecine pourra se développer dans l'encadrement déontologique qui en assurera la sécurité et la qualité.
Nous ne méconnaissons pas les arguments économiques et financiers, mais nous pensons que le développement des TIC en médecine doit être examiné d'abord sous l'angle de l'investissement au bénéfice de la santé publique. En effet, les bénéfices de la télémédecine doivent prendre en compte l'amélioration de l'accès aux soins, la prévention, le maintien à domicile, la qualité de la prise en charge, la qualité de vie qui seraient à mettre au crédit de l'organisation valorisée de cette pratique.
Naturellement, en prolongement de ce qu'il exprime ici, l'Ordre se
mobilisera aux côtés des sociétés scientifiques, des collèges professionnels et des autorités sanitaires afin de participer à l'examen et à la validation de ces protocoles et conventions.
Le CNOM a aussi conscience de la nécessité de procédures d'homologation des instrumentations utilisées et des solutions logicielles ainsi que l'importance de la formation permanente des professionnels impliqués.
Nous soulignerons enfin que la télémédecine, comme la télésanté, s'inscrivent dans l'ensemble de l'informatisation de la santé. Nous rappellerons donc, en conclusion de cette introduction, la vigilance particulière qu'il convient d'avoir quant à la préservation de la confidentialité absolue des
données médicales personnelles appelées à circuler. Cette préservation, qui est l'expression du secret médical appliqué aux TIC en santé, impose une coopération constante de l'Ordre avec les associations de patients, l'Agence des systèmes d'information en santé partagés, créée par la loi, et la Commission nationale Informatique et Libertés.

Analyse en dix questions (extraits du livre blanc)

Quelle définition donner à la télémédecine ?

Pour le CNOM, il apparaît indispensable d'attacher - et de limiter - l'utilisation du terme de télémédecine à la pratique de la médecine.
La télémédecine est une des formes de coopération dans l'exercice médical,mettant en rapport à distance, grâceaux technologies de l'information et dela communication, un patient (et / oules données médicales nécessaires) etun ou plusieurs médecins etprofessionnels de santé, à des fins
médicales de diagnostic, de décision,de prise en charge et de traitementdans le respect des règles de ladéontologie médicale.

Qu'est ce qu'un acte de télémédecine ?

L'acte de télémédecine constitue un acte médical à part entière, quant à son indication etsa qualité. Il n'en est pas une forme dégradée :
Téléconsultation
Téléassistance médicale
Télé expertise
Télésurveillance

A quels besoins répond la télémédecine ?

Accès équitable et qualité des soins comptent au nombre des enjeux prioritaires pour le CNOM.
Afin d'adapter la réponse du système de santé aux besoins de la population, dans une nouvelle organisation sanitaire territoriale telle que prépare la loi HPST, le CNOM estime que la place de la télémédecine doit être affirmée et consolidée.
En assurant un meilleur accès aux soins, en favorisant la coopération des pratiques médicales et en facilitant le suivi à distance, la télémédecine permet de maintenir des niveaux de qualité au moins identiques en matière de soins et sensiblement supérieurs en qualité de vie sociale, notamment par le maintien des patients dans leur lieu habituel de vie.

Quels sont les droits des patients dans le cadre de la télémédecine ?

Les droits des patients s'imposent de la même manière dans les situations de télémédecine que dans le cadre aujourd'hui habituel des soins.
Comme il l'a rappelé dans son Livre blanc sur l'informatisation de la santé, l'engagement du CNOM dans la mise en oeuvre des technologies de l'information au service de la médecine reste résolument fondé sur le respect des droits des patients.

Quelles sont les obligations des médecins pratiquant la télémédecine ?

Les obligations des médecins dans le contexte d'une pratique de la télémédecine résultent de l'application des règles communes de la déontologie médicale. Celles-ci prennent néanmoins une nouvelle dimension du fait de la nécessité de préciser leur interprétation dans cette application.
C'est à ces titres que le CNOM soutient qu'il est nécessaire que des protocoles soient établis dans la mise en oeuvre des pratiques, que ce soit sur un territoire de santé ou en fonction des
pathologies, et que des conventions viennent régler les coopérations entre établissements publics et privés, comme celles des différentes professions de santé entre elles.
Cette boucle de télémédecine doit être centrée sur le patient qui doit librement y consentir. En particulier, en donnant un rôle central à l'échange informatisé d'informations, la pratique de la médecine à distance amplifie les contraintes de sécurité relatives à la confidentialité des données médicales.

Quels devraient être les supports juridiques de la télémédecine ?

La loi du 13 août 2004 a consacré la télémédecine comme l'un des moyens d'action pour une meilleure organisation des soins. Elle suppose ainsi la coopération d'établissements de droit public comme de droit privé et celle des médecins et autres professionnels de santé libéraux.
La loi doit consolider l'existence de la télémédecine sur des bases juridiques affirmées. Elle doit permettre son développement par des conventions de coopération, entre professionnels comme entre établissements. Elle doit en assurer la sécurité par des protocoles de mise en oeuvre sur les volets médicaux, techniques et financiers.
L'usage des technologies de l'information et de la communication dans l'exercice de la télémédecine ne justifie pas une disposition spécifique du code de déontologie médicale puisque tous les principes en vigueur dans la forme usuelle de la pratique médicale demeurent et s'appliquent. Nous en donnerons une lecture déclinée à la télémédecine dans la conclusion de ce Livre Blanc.
Le CNOM rappelle qu'il a demandé, dans son Livre Blanc sur l'informatisation de la santé, que des procédures de certification des solutions logicielles proposées aux médecins soient plus largement déployées.

Que doit contenir le contrat formalisant une pratique de télémédecine ?

Pour permettre l'élaboration de ces contrats particuliers, le Conseil national de l'Ordre desmédecins estime indispensable que soient précisées en amont, par les autorités compétentes en matière de santé publique, les caractéristiques fondamentales des protocoles e tles clauses essentielles devant obligatoirement figurer dans chaque document contractuel.
Cet encadrement réglementaire – fixé en application de la loi définissant la télémédecine pourrait être formalisé par un décret précisant :
- Les données techniques à insérer dans tout protocole.
- Les clauses essentielles des conventions types correspondant aux différents types de télémédecine : téléconsultation, télé expertise, télésurveillance, téléassistance...
Le CNOM souligne que la procédure de contractualisation, outre le fait qu'elle s'accordera avec les besoins qui seront par nature évolutifs, contribuera à lever une bonne part des freins au développement de la télémédecine, en établissant de manière simple et claire les engagements réciproques de ses signataires.

De quelles compétences doivent faire preuve les médecins ?

La pratique de la télémédecine représente une activité transversale, basée sur une mise en complémentarité de compétences.
Comme il l'a déjà souligné dans les recommandations de son Livre blanc «L'informatisation de la santé», le CNOM restera attentif à ce que des dispositifs de formation et d'incitation soutiennent les efforts des médecins dans leur adoption des technologies de l'information.
Le CNOM recommande donc que tout projet de télémédecine comporte un volet relatif à la formation permanente des professionnels impliqués, quel que soit leur secteur d'exercice, public ou libéral.
La télémédecine n'est pas dans son application générale un cadre d'exercice spécialisé, mais au contraire un moyen de coopération pouvant concerner des situations très concrètes de pratiques professionnelles au service de l'équité dans l'accès aux soins, comme nous l'avons déjà souligné.

Comment rémunérer la pratique de la télémédecine ?

Les activités de télémédecine ont bénéficié jusqu'ici de modalités de financement qui ont atteint leurs limites.
L'acte médical – qu'il s'agisse de téléconsultation, de télé expertise de télésurveillance ou de télé assistance médicale – correspond à un temps médical et une compétence dont la reconnaissance implique une rémunération spécifique prévue et encadrée par la «protocolisation» précédemment évoquée.
L'expérience des pays qui ont commencé à valoriser certains actes de télémédecine mérite également d'être analysée.

Quels pilotage et organisation pour le développement de la télémédecine ?

Il est aujourd'hui urgent et indispensable d'accélérer la mise en oeuvre des composants essentiels de ce système : identifiant de santé du patient, dossiers médicaux professionnels communicants, à l'hôpital comme en ambulatoire, messageries sécurisées, voire platesformes de services aux professionnels, sans oublier le chantier de la normalisation et des référentiels d'interopérabilité qui sous-tendent la qualité du système d'information. Ces éléments doivent contribuer à sécuriser les applications de télémédecine et il apparaît difficile d'attendre un quelconque essor de ses usages tant que ces conditions préalables ne seront pas satisfaites.
Le CNOM salue, à cet égard, l'initiative de la Commission des Communautés européennes qui vient de proposer, dans une déclaration du 4 novembre 2008, une série d'actions destinées à soutenir les efforts des Etats membres face aux défis posés par le déploiement de la télémédecine.

Au regard de la déontologie

1. La réalisation d'un acte de télémédecine doit être fondé sur une nécessité justifiée par l'absence dans la proximité géographique du patient d'une offre de soins similaire de même qualité.
2. Le patient doit être informé de la nécessité, l'intérêt, les conséquences et la portée de l'acte ainsi que sur les moyens mis en oeuvre pour sa réalisation, et doit donner librement son consentement.
3. Le secret professionnel doit être respecté par toutes les personnes qui assistent le médecin, au cours de cette activité, dans l'obtention des données personnelles de santé, comme dans la circulation et les échanges de ces données, que celles-ci soient cliniques, biologiques, fonctionnelles, anatomiques ou thérapeutiques.
4. Les coopérations entre médecins, ou entre médecins et autres professionnels de santé impliqués dans un protocole de télémédecine, doivent respecter les champs de leurs compétences réciproques afin que chacun reste responsable de ses actes et de ses décisions.
5. L'acte thérapeutique qui découlerait immédiatement d'un acte diagnostique effectué par télémédecine doit être couvert par la responsabilité médicale du médecin qui le prescrit sans exclure celle du médecin ou du professionnel de santé qui le réalise.
6. La réalisation d'un acte professionnel par télémédecine doit être reconnue et valorisée pour tous les médecins et autres professionnels qui y participent et ne doit pas s'apparenter à une pratique de dichotomie ou de compérage.
7. Tous les professionnels impliqués doivent être en situation d'exercice légal de leurs professions, en France ou sur le territoire de l'Union européenne. A cet égard, ils doivent être inscrit en ce qui concerne la France aux tableaux de leurs Ordres respectifs, et couverts par une assurance en responsabilité précisant le lieu de compétence juridictionnelle.
8. Le médecin, lors d'une activité faisant appel à la télémédecine, doit formuler ses demandes et ses réponses avec toute la clarté indispensable et veiller à leur compréhension par son interlocuteur : médecin, professionnel de santé ou professionnel technique qualifié dans l'usage des instrumentations utilisées.
9. Le médecin doit connaitre l'usage, le maniement et les limites des technologies qui sont mises en oeuvre, et doit faire appel, en tant que de besoin, à des tiers compétents dans l'utilisation des technologies les mieux adaptées à la situation.
10. Le médecin doit pouvoir s'assurer de la compétence de ces tierces personnes ainsi que du respect du secret professionnel auquel elles sont aussi personnellement soumises.
11. Les documents générés dans la pratique de la télémédecine doivent être tracés et faire l'objet d'un archivage sécurisé en étant considérés comme partie intégrante des dossiers professionnels des médecins impliqués ou des dossiers d'établissements de santé.
12. Les médecins ayant contribué à un acte de télémédecine doivent consigner dans les conclusions de cet acte que la continuité de la prise en charge et des soins qu'ils ont indiqués seront assurés par des tiers compétents, s'ils ne peuvent y pourvoir eux-mêmes.