Remboursement et déremboursement des médicaments

Définition

• Le remboursement des médicaments a pour principe de permettre à toute personne qui est soignée de bénéficier du remboursement partiel ou intégral des médicaments que lui a prescrit le médecin.

Principes

• Les médicaments sont pris en charge par l'Assurance Maladie sur prescription médicale.
• Le médecin prescrit le médicament dans le cadre des indications du médicament.
• Les médicaments doivent figurer sur la « Liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux », fixée par arrêté ministériel.
• Chaque médicament est pourvu d'une vignette qui indique le prix limite de vente, le taux de remboursement et, éventuellement, le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR).

Les vignettes

• La vignette blanche barrée concerne les médicaments reconnus comme irremplaçables et chers. Le remboursement est de 100 %.
• La vignette blanche non barrée correspond à un taux de remboursement de 65 % : ce sont les médicaments courants. Les 35% restants sont à la charge de la mutuelle complémentaire si la personne en possède une, ou à sa charge si elle n'en possède pas.
• La vignette bleue concerne les médicaments dont le service médical n'a pas été reconnu comme majeur : ce sont les médicaments homéopathiques ou les médicaments soignant des problèmes jugés comme n'ayant pas de caractère de gravité. Le remboursement est dans ce cas de 35 %.
• La vignette orange concerne les médicaments au service médical rendu « insuffisant », comme les veinotoniques . Les taux de remboursement s'appliquent soit sur la base de leur prix de vente (prix limite de vente fixé réglementairement), soit sur la base d'un tarif forfaitaire de responsabilité (T.F.R.). Le prix limite de vente et le T.F.R. sont inscrits sur la vignette.

Protocole de remboursement

• Un médicament n'est remboursable par l'Assurance Maladie qu'à la suite d'un processus très précis. Le laboratoire fabricant va devoir monter un dossier qui sera soumis à différents organismes.
  D'abord la Commission de transparence. Elle va donner son avis sur l'inscription, le renouvellement ou la radiation des médicaments inscrits sur la liste d'admission au remboursement. Elle définit pour ce médicament le niveau de Service Médical Rendu (SMR). Celui-ci est évalué en fonction de l'efficacité du produit, de ses effets indésirables, de sa place dans les protocoles de traitement, et de son positionnement en terme de santé publique. Le SMR est défini en 4 classes depuis "insuffisant" jusqu'à "majeur". Près de 20% des médicaments disposent d'un niveau de SMR insuffisant. Elle définit également le niveau d'amélioration de service médical rendu (ASMR). On évalue ainsi l'apport d'un nouveau médicament par rapport aux produits existants dans une indication thérapeutique. Ce critère est gradué de 1 (progrès majeur) à 5 (n'apporte rien par rapport aux produits existants).
• Le Comité économique des produits de santé (CEPS)Il fixe le prix du médicament qui dépend du coût de fabrication, mais qui tient compte de l'ASMR.

Déremboursement des médicaments

• Depuis 2003, le gouvernement français a décidé le déremboursement de certains médicaments. Ainsi, certains médicaments autrefois pris en charge ne le seront plus.

Objectif de cette mesure

La raison de cette décision est double :

• Raison médicale : un certain nombre de médicaments ont été jugés comme ayant un service médical rendu (SMR) insuffisant. de ce fait, ces médicaments perdent leur valeur thérapeutique et sont considérés comme des médicaments de confort.
• Raison économique : un médicament au SMR insuffisant n'a par conséquent pas lieu d'être pris en charge par l'Assurance Maladie, ce qui allège d'autant les comptes de la sécurité Sociale.

Historique

• Dès 2001, a été instauré une baisse des taux de prise en charge des médicaments à SMR insuffisant. Cela a concerné certaines classes de médicaments : les vasodilatateurs périphériques et les nootropiques. D'autres médicaments ont été rajoutés en fin 2001 à cette liste. Leur remboursement était encore de 65%.
• De 2001 à 2003, les prix ont en outre baissé de 7 à 8% sur ces médicaments à SMR insuffisant. cela a abouti dans certains cas à des déremboursements volontaires.
• En avril 2003 a été publiée une liste de 617 médicaments à SMR "modéré" ou "faible". Leur taux de remboursement est abaissé. Ces 617 médicaments correspondent à 204 principes actifs.
• En Juillet 2003 : une liste préliminaire de médicaments à SMR insuffisant (environ 650 médicaments sur les 5000 disponibles) est dressée et aboutit à leur déremboursement progressif en trois vagues (2003 à 2005). La première vague a concerné les médicaments à SMR insuffisant qui sont jugés obsolètes et déremboursés ; on considère qu'ils n'ont plus leur place dans la stratégie thérapeutique. En 2004 sont déremboursés les produits qui relèvent de l'automédication . En 2005, le déremboursement concerne des produits médicalement peu efficaces mais qui ne possèdent pas d'équivalent ou d'alternative thérapeutique.
• En septembre 2003 est instauré Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR). Il concerne 850 produits (sur plus de 1850 produits remboursables) qui sont remboursés sur la base du prix du générique le moins cher (baisse d'environ 30% du prix). Cela a concerné des produits déjà génériqué au minimum à 10%. Cela signifie que si un médicament coûte 15 € et que le générique le moins cher est de 10 €, ce sera le patient qui devra payer les 5 € de différence.