Adénome de la prostate

Traitement

Indications

• Le traitement dépend essentiellement de la gêne occasionnée par l'adénome. Tant qu'il n'y a pas ou peu de gêne, et pas de retentissement sur la qualité de vie, c'est l'abstention thérapeutique et la surveillance.
• Si des complications apparaissent (rétention d'urines aigue ou chronique, calculs dans la vessie, ou insuffisance rénale due au retentissement de l'HBP, on propose généralement un traitement chirurgical.
• Lorsque ce sont d'autres complications qui surviennent (sang dans les urines, infection urinaire ) il faut suivre un traitement qui sera selon les cas médical ou chirurgical. Il semble que le traitement chirurgical est d'autant plus satisfaisant que les signes initiaux sont sévères.
• Le choix du traitement et de la technique dépend d'une décision conjointe de la personne et du médecin, celui-ci étant là pour informer le plus précisément possible des conséquences de l'intervention si elle est pratiquée.

Traitement médical

• Les alpha-bloqueurs (doxazosine) ont pour objet de réduire la tension de la prostate et du col de la vessie, en agissant sur les fibres musculaires lisses de cette région. Cela donne de bons résultats sur le débit urinaire qui est nettement amélioré.  Par contre, ce traitement n'a aucune action sur la progression de la maladie, c'est à dire sur l'augmentation du volume de la prostate. De plus, cela ne limite pas les épisodes de rétention d'urines. Médicaments les plus courants : Xatral, Dysalfa, Josir, , Omix. Ces médicaments peuvent donner des vertiges et des sensations de malaise transitoires lors du passage à la position debout.
• Le finastéride agit en diminuant les taux hormonal de dihydro-testostérone. Et donc en limitant ce taux d'hormone qui agit directement sur l'expansion de la prostate, on diminue peu à peu le volume de celle-ci. Cela permet d'éviter les récidives de rétention d'urines et permet donc de retarder l'intervention chirurgicale. Médicament courant : Chiroproscar. On  ne connait pas l'inocuité à long terme du finastéride. Il entraine par ailleurs parfois des troubles de l'érection, de la libido et de l'éjaculation.

Traitement chirurgical

L'ablation se fait de trois manières :

• La résection transurétérale par voie endoscopique si l'adénome n'est pas trop volumineux. C'est ce qu'on appelle aussi une résection endoscopique. Elle se pratique à l'aide d'un bistouri électrique qui résèque sous contrôle vidéo la partie adénomateuse de la prostate. Elle permet d'améliorer le jet de façon très notable. Mais elle provoque dans 75% une éjaculation rétrograde (éjaculation dans la vessie), et dans 1% des cas une incontinence urinaire .
• L'incision cervico-prostatique (incision du col vésical et de la prostate) sous endoscopie, présente moins de séquelles (25% d'éjaculation rétrograde) et autant de risque d'incontinence.
• L'adénomectomie chirurgicale par voie sus-pubienne (ouverture traditionnelle au dessus du pubis) est effectuée en cas de prostate trop volumineuse. Elle consiste à énucléer la partie adénomateuse de la prostate en laissant en place la capsule prostatique. Le risque d'éjaculation rétrograde est de 75% et celui d'incontinence de 1%.

Traitement instrumental non chirurgical

Il consiste à détruire l'adénome par différentes techniques :

• Laser
• Thermothérapie par micro-ondes transurétérales  (TMTU) : la sonde est introduite par les voies naturelles et chauffe la prostate pendant 30 à 60 mn. Le traitement se fait par anesthésie locale, et une sonde doit rester à demeure après l'intervention durant quelques heures. Ce traitement est encore en évaluation compte-tenu des complications qu'il peut entraîner.
• Traitement par ondes radio de basse fréquence (TUNA) : les électrodes sont introduites par les voies naturelles et sont plantées dans la prostate. Un courant provoque une température de 100 ° durant 3 à 5 mn. L'intervention se fait sous anesthésie locale ou sous péridurale . Le TUNA a été jugé comme efficace (HAS 2006). 
• Traitement par ultrasons à haute énergie focalisée (HIFU)

Tous ces traitements sont encore en cours d'évaluation.

Les suites

Ces trois interventions posent plusieurs problèmes fondamentaux :

• Celui de la stérilité par éjaculation rétrograde, c'est à dire le reflux du sperme dans la vessie. Il n'a aucune incidence sur l'activité sexuelle (érection normale). C'est pour cela que chez le sujet en âge de procréer on propose l'incision cervico-prostatique.
• Celui de l'incontinence urinaire qui est beaucoup plus faible (1%).
• Celui de la récidive. Selon les techniques, la récidive nécessitant une réintervention est de 2% par an (résection transurétérale et adénomectomie chirurgicale) et de 25% à 3 ans pour l'incision cervico-prostatique.

La stratégie de traitement

• La doxazosine  administrée seule ou le finastéride seul diminuent de façon équivalente la taille de la prostate. Par contre l'association des deux médicaments a une action 2 fois plus importante. Cette bithérapie est donc efficace.
• Par contre s'il existe des complications liées à cette augmentation de volume, le finastéride seul ou la bithérapie semblent efficaces. En particulier ils permettent de retarder l'intervention chirurgicale.
• Il semble que la bithérapie d'emblée soit plus efficace que la monothérapie par l'un ou l'autre produit pour les personnes ayant un taux de PSA supérieur à 4 ng/ml et/ou une prostate dont le volume est supérieur à 40 ml.
• C'est la discussion avec le médecin qui permet à la personne au vu des différents effets secondaires, et du risque d'évolution, de choisir la méthode la mieux adaptée.

Bibliographie

• Recommandations HAS Mars 2003
• Traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate par radio fréquences (HAS février 2006)