Hépatite C

Définition

Atteinte du foie par le virus de l'hépatite C (appelé aussi VHC). Cette atteinte a une double origine : la toxicité directe du virus, et les réactions immunitaires de l'organisme qui détruisent leurs cellules pour se débarrasser du virus.

Les particularités de l'hépatite C

• En France, plus de 220 000 personnes sont porteurs chroniques d'une hépatite C, 180 millions dans le monde. Chaque année dans le monde 3 à 4 millions de personnes seraient nouvellement infectées.
• La contamination se fait par le sang ou par partage de matériel contaminé. Depuis les mesures prises en 1992, le risque de contamination par transfusion sanguine, est pratiquement nul. Des hépatites C peuvent se déclarer chez des personnes transfusées avant cette date. Une contamination peut aussi se produire lors d'actes médicaux invasifs (endoscopies avec prélèvements par exemple), avec du matériel mal décontaminé (de nouvelles règles à ce sujet ont été mises en place en 1997 limitant désormais considérablement ce risque). Toutefois malgré des règles d'asepsie draconiennes, certains cas restent inexpliqués.
• Il faut par conséquent faire très attention à tout ce qui peut paraître anodin mais qui nécessite une pénétration de la peau (piercing, tatouages, etc.), car le virus est très résistant et surtout est capable de vivre plusieurs heures sur du matériel souillé.
• Aujourd'hui, beaucoup de transmissions virales se produisent par utilisation de drogues injectables, ou à sniffer (par partage de matériel contaminé).
• Le dépistage repose sur la recherche des anticorps anti-VHC. En cas de test positif, d'autres examens sont effectués dont la recherche du virus de l'hépatite C, et l'analyse de son génome (technique par PCR). On peut aussi connaître la charge virale, c'est-à-dire le nombre de virus par unité de volume. Cette dernière analyse est très importante pour suivre les effets du traitement.
• Très souvent, les personnes infectées ne développent aucun symptôme particulier. Parfois, une fatigue, une perte d'appétit, une jaunisse... Des personnes guérissent spontanément. Mais environ 60 % des personnes contaminées développent une hépatite chronique. Certaines d'entre elles risquent d'évoluer vers une cirrhose ou un cancer du foie. 
• Le traitement repose sur interféron alpha pégylé injecté une fois par semaine, pendant 6 à 12 mois (voire un peu plus). Son rôle est d'empêcher la multiplication du virus et de renforcer les défenses de l'organisme. La réponse est positive dans 70% des cas. Ce traitement par interféron est associé à un anti-viral, de la ribavirine.
• Pour les personnes ayant passé à la chronicité et dont les fonctions hépatiques sont détériorées avec un foie passé à une fibrose très évoluée, on peut être obligé de recourir à la greffe de foie .
• L'hépatite C ne contre-indique pas une grossesse. Mais il est recommandé de suivre un traitement contre l'hépatite C durant 6 mois à un an, avant d'envisager une grossesse. Ce traitement détruit les virus, ce qui diminuera le risque de transmission au foetus lors de l'accouchement. Attention les médicaments contre l'hépatite C sont contre-indiqués durant la grossesse.

Comment confirme t-on le diagnostic ?

• Les signes de destruction des cellules du foie : augmentation des transaminases , des phosphatases alcalines .
• L'augmentation des lymphocytes du sang au cours de la numération formule sanguine oriente vers l'origine virale.
• Et surtout le sérodiagnostic identifie le responsable. Pour l'hépatite C, on recherche les anticorps anti VHC. On peut également quantifier la charge virale dans le sang. Par ailleurs, le dosage à 15 jours d'intervalle des IgG et des IgM qu'on appelle les immunoglobulines permet de savoir si l'infection virale est ancienne ou récente.
• Il est important également de mesurer l'activité du virus : est-il très présent ? En phase de multiplication ? Pour évaluer cela on recourt à une simple prise de sang qui mesure la PCR relative : on peut ainsi détecter la présence de brins d'ADN viraux, ce qui prouve dans ce cas que le virus est en phase de multiplication.
• On peut également rechercher les gènes du virus de l'hépatite C. On connaît à l'heure actuelle 6 génotypes différents qui sont un élément de pronostic mais également de choix thérapeutique, car selon le génotype la réponse au traitement ne sera pas  équivalente.
• Parmi les autres examens à effectuer : une ponction-biopsie du foie pour déterminer les lésions du foie et connaître le "degré" d'avancement de l'hépatite chronique, de la fibrose. Cet examen est réalisé pour évaluer l'efficacité du traitement. La ponction biopsie du foie est de plus en plus remplacée par les nouveaux tests d'évaluation de la fibrose : l'élastométrie impulsionnelle, et les tests sériques de fibrose.

Le traitement

• Les règles diététiques se limitent essentiellement à l'éviction de l'alcool - bien sûr. Les médecins devront aussi être vigilants par rapport aux médicaments risquant d'être toxiques pour le foie.
• Pour l'hépatite C : grâce à un traitement spécifique avec interféron et ribavirine, on parvient en moyenne à 50 à 60 % de guérisons. La grossesse est absolument contre-indiquée durant toute la durée de la bithérapie, car la ribavirine provoque des malformations de l'enfant à naître. Au delà de l'arrêt du traitement, il faudra compter 4 mois de contraception (si c'est la femme qui est traitée) et de 7 mois (si c'est l'homme qui est traité) avant d'envisager une grossesse.
• Le traitement peut engendrer des effets secondaires (forte fièvre, dépression...). Le patient doit donc être particulièrement bien entouré et suivi, car le bon résultat du traitement nécessite qu'il soit pris régulièrement.
• La guérison signifie que les virus sont détruits, que le foie arrête de "s'altérer". Il existe même parfois une involution de la fibrose (surtout si le traitement est donné dans les premiers stades de la maladie). Il faut attendre en moyenne six mois après l'arrêt du traitement pour s'assurer que le virus a complètement disparu.
• Dans les formes fulminantes : le traitement se fait en service de réanimation, contre l'insuffisance hépatique , avec parfois greffe de foie.

Surveillance

Pour une personne traitée :

• La personne est suivie très régulièrement. La surveillance comporte - entre autres - une numération formule sanguine , un dosage de la TSH et de l'uricémie .
• Ces examens permettent de modifier et d'adapter les posologies.
• La réponse du traitement est vérifiée par le retour à la normale des transaminases et la négativation de l'ARN viral mesurée par PCR.
• On peut aussi suivre l'état de santé du foie, par une biopsie ou des tests d'évaluation de la fibrose hépatique.

Si la personne ne nécessite aucun traitement (malgré l'infection virale, il n'existe pas d'hépatite chronique), un bilan de surveillance 1 ou 2 fois par an suffit. Mais cette surveillance est indispensable. On ne fait de biopsie du foie que si les transaminases s'élèvent.

La prévention

• Le dépistage des donneurs de sang, le chauffage des produits dérivés du sang.
• Détection des anticorps anti VHC pour le dépistage par une simple prise de sang.
• Dépistage des sujets à risque. C'est-à-dire toutes personnes ayant eu une : transfusion avant 1992 ; une consommation de drogues (même il y a longtemps) par sniff ou injection ; une grosse intervention chirurgicale ; un partenaire ou un proche dans la famille porteur du virus de l'hépatite C ; un piercing ou un tatouage; des examens médicaux ou un traitement pas acupuncture.
• Prévention du risque d'infection nosocomiale à l'hôpital.
• Campagnes d'informations chez les usagers de drogues.

La "collaboration" VIH-hépatite C

• On sait que plus de 220.000 personnes en France sont porteuses chroniques du VHC. Parallèlement 150.000 personnes sont atteintes par le VIH. Or comme le sang est un mode de transmission commun à ces deux virus, plusieurs milliers de personnes sont infectées par les deux virus en même temps.
• En l'absence de traitement, l'hépatite C peut entraîner une cirrhose qui va se développer lentement et sans le moindre signe apparent. Mais lorsqu'une personne est atteinte par le VIH et le VHC, l'évolution vers la cirrhose est accélérée. D'où la nécessité de lutter contre les deux infections en simultané par un traitement commun.
• La double infection hépatite et sida complique la prise en charge du patient car chacune des deux maladies a tendance à accélérer le développement de l'autre. Les deux traitements ne sont pas incompatibles, mais il faut une étroite surveillance pour organiser les thérapies de manière optimale.
• Les voies de recherche publiées en janvier 2005 font état d'une nette supériorité de la bithérapie peg-interféron alpha 2b + ribavirine par rapport à la bithérapie interféron standard (pegylé) + ribavirine. En 2008, des essais thérapeutiques sont conduits pour optimiser les traitements chez des patients co-infectés (VIH e VHC) avec des doses fortes d'interféron et de ribavirine.

En pratique

Si vous êtes atteint par le VHC, certaines précautions sont indispensables :

• Pas de régime alimentaire précis. En cas d'excès de poids, une limitation de l'alimentation est conseillée car cela améliore la réponse au traitement.
• L'alcool est à proscrire, car il aggrave la cirrhose et augmente l'activité virale.
• Le risque de transmission du VHC par voie sexuelle est très faible. Toutefois les relations pendant les règles ou en cas de lésion des organes sexuels doivent être évitées car la transmission est possible s'il n'y a pas utilisation de préservatif. Le préservatif est indispensable en cas de partenaires sexuels multiples.
• Chacun doit aussi absolument utiliser sa brosse à dents personnelle.
• Le risque de transmission du VHC de la mère à l'enfant n'est possible que si la mère a une charge virale (risque de 5%). En cas de co-infection VIH-VHC (collaboration entre les 2 virus), le risque passe à 20%. La grossesse n'est pas contre-indiquée chez la femme atteinte d'hépatite C chronique.
• En ce qui concerne la vie sociale, l'entourage ne risque rien.
• Il est indispensable de prévenir tout personnel de santé (dentiste, infirmier...) de votre atteinte par le VHC de façon à ce qu'il prenne les précautions d'usage au cours de son exercice.

Numéros utiles

• Hépatites infos services : 0 800 845 800
• www.has-sante.fr

Bibliographie

• Conférence de consensus hépatite C-dépistage et traitement. ANAES 16 et 17 Janvier 1997.
• Conférence de consensus traitement de l'hépatite C. Février 2002.
• Recommandations du comité d'experts : ANAES Janvier 2001.
• Rapport INSERM Hépatite C transmission nosocomiale Juin 2003.
• Epidémiologie de l'hépatite C Desenclos JC. revue du Praticien 2000.
• BEH 51-52/25 décembre 2007.