Définition
C'est une éruption tardive et localisée due au virus varicelle-zona (VZV), de la famille des herpès-virus. Il concerne l'adulte puisqu'il faut d'abord avoir eu la varicelle auparavant.
Une fois qu'il a pénétré dans l'organisme, le virus remonte jusqu'aux ganglions nerveux (ce sont des relais entre les nerfs périphériques et la moelle épinière). Il s'y met en dormance, et il ressort lors de stress brutaux ou de baisse des défenses de l'organisme.
Ces manifestations oculaires de la maladie se manifestent à raison de 10 à 15% des zonas. Elles touchent surtout la personne âgée de sexe masculin.
La maladie
- Le zona ophtalmique atteint tout un groupe de nerfs situés autour de l'oeil : les boutons touchent la région de l'oeil et la cornée .
Les manifestations
Les premiers signes
Au début douleurs et sensations anormales au niveau de la région de l'oeil (oeil, racine du nez. Ces douleurs sont augmentées par le toucher, même minime, et parfois même par la lumière. Dès cet instant, soit donc 18 à 48 heures après le début des signes, ce type de douleur peut faire évoquer un zona ophtalmique et nécessiter un dépistage ophtalmologique et un traitement.
La région de l'oeil peut avoir une sensibilité modifiées (impression d'avoir une peau en carton, ou des douleurs au toucher).
A cela peut s'ajouter de la fièvre, généralement peu élevée, une fatigue et des ganglions sous la mâchoire ou devant l'oreille du côté atteint.
Cette poussée de zona intervient souvent à la suite d'un stress psychologique ou d'une maladie infectieuse ou d'un traumatisme.
L'éruption de boutons
- Il s'agit de sortes de placards rouges, un peu épaissis, séparés par des espaces de peau saine.
- Sur ces placards vont apparaître au bout de quelques heures des vésicules remplies d'un liquide clair comme de l'eau qui se trouble très rapidement.
- Puis une ulcération apparaît à la place de ces boutons. Elle se recouvre d'une croûte qui va persister entre 8 et 15 jours, laissant la plupart du temps une petite cicatrice.
- Plusieurs poussées peuvent survenir (généralement 2 ou 3), ce qui est typique des manifestations du virus varicelle-zona. Au total, l'éruption peut durer de deux à six semaines.
Le siège
- L'éruption se développe sur une ou plusieurs branches du nerf ophtalmique, d'où le nom de "zona ophtalmique" :
- La paupière supérieure, le front, le cuir chevelu.
- La partie externe des paupières. A cela s'ajoute un larmoiement .
- La racine du nez et le haut de la narine jusqu'à l'angle interne de l'oeil.
- L'intérieur du nez dan sa partie haute, ce qui provoque un écoulement nasal douloureux. Généralement, lorsque l'oeil est atteint, le nez l'est aussi (c'est ce que les médecins appellent la "règle de Hutchinson".
- Parfois d'autres branches peuvent être associées : maxillaire inférieure et supérieure, oreille, moitié du visage (ce qui témoigne d'une atteinte du nerf facial) ; beaucoup plus rarement une atteinte des nerfs du cou, et parfois des côtes, réalisant un zona intercostal.
- Dernière particularité, l'éruption peut aussi être absente (on appelle cela le zona sine herpete).
Le terrain
- Il peut arriver chez les personnes immunodéprimées hémopathies , traitement pour greffes , lupus érythémateux disséminé , suites de radiothérapie , ou de chimiothérapies immunosuppressives , corticothérapie au long cours, et atteinte par le VIH ) que cette atteinte s'étende de façon plus générale.
- Chez l'enfant, la maladie est moins sévère et ne se manifeste généralement que par une petite éruption avec de la fièvre. avec prééminence du syndrome général.
- Chez la personne âgée, elle est généralement sévère et assez fréquente (plus de la moitié des cas s'observent a alors qu'elle ne touche que 0,26% de la population à l'âge de 20 ans. L'(état général est très altéré, avec des douleurs souvent très violentes et des douleurs résiduelles appelées "algies post-zostériennes" pouvant durer de 1 à 3 mois dans la moitié des cas et jusqu'à 1 an dans le tiers des cas. La douleur est considérée comme une complication à part entière du zona ophtalmique.
L'attitude du médecin
Avant l'apparition des boutons, le diagnostic n'est pas facile et le médecin peut suspecter :
Le diagnostic est plus simple dès l'éruption de boutons auxquels s'associent :
- De la fièvre, généralement peu élevée
- Le ganglion dans la région atteinte qui persistera jusqu'au 10 ème jour
- Une réaction méningée qui ne se manifeste généralement que par de légers maux de tête.
- Des troubles sensitifs assez caractéristiques : perte de la sensibilité du territoire, associés à une douleur de la région (ce qu'on appelle une "anesthésie douloureuse".
- Des douleurs très vives de la région, à la fois superficielles et profondes et se déclenchant à la moindre stimulation, et parfois spontanément.
Mais dans les lésions atypiques, le médecin peut encore hésiter avec :
Cela peut l'amener à demander des examens complémentaires dans certains cas difficiles, en particulier :
- Prélèvement et étude au microscope (cytodiagnostic de Tzanck).
L'immunofluorescence directe peut montrer l'antigène VZV avant le 5ème jour. - Le sérodiagnostic est peu utile. Les immunoglobulines IgA, IgM et IgG apparaissent entre le 2e et le 5e jour pour atteindre leur concentration maximale en deux à trois semaines. Seules les IgG persistent.
La surveillance ophtalmologique est fondamentale pour dépister les complications oculaires qui peuvent survenir dans 50 à 70% des cas :
- des lésions de la paupière et des glandes lacrymales pouvant altérer la fabrication des larmes.
- Une conjonctivite avec des vésicules douloureuses.
La cornée dans 40% des cas peut être atteinte et réaliser une kératite ou une kérato-conjonctivite . La gravité de cette atteinte dépend de sa date d'apparition : les atteintes précoces qui surviennent en même temps que les boutons sont généralement bénignes, mais avec un fort risque de surinfection. Les atteintes tardives provoquent une perte de la sensibilité de la cornée et leur évolution imprévisible peut amener à la chronicité mettent en jeu le pronostic visuel.
L'évolution
Le pronostic est lié d'une part aux douleurs, et d'autre part à l'atteinte de la vision.
- L'évolution peut être favorable : la cornée récupère sa sensibilité, la kératite régresse, et il n'y a pratiquement pas de séquelles.
- Dans d'autres cas, des opacités de la cornée peuvent apparaître, gênant la vision.
- La kératite peut également dans d'autres cas se compliquer, avec des ulcérations douloureuses, des surinfections localisées et des risques de perforation.
- Autre complication possible, l'uvéite dans 40% des cas. )
- La rétine peut parfois être atteinte, par décollement de la rétine
- Les nerfs moteurs de l'oeil peuvent être atteints (10 à 20% des cas), ce qui peut entraîner une vision double ou une paralysie du regard.
- Les "algies post-zostériennes", parfois très violentes, surtout sur le sujet âgé, peuvent être très invalidantes et nécessiter des traitement antalgiques majeurs.
Le traitement
Le traitement des lésions de l'oeil
- L'aciclovir en tant qu'antiviral constitue le traitement à mettre en oeuvre rapidement.Son administration précoce augmente les chances de guérison sans séquelles car il empêche la réplication des virus.
- L'aciclovir en comprimé est administré toutes les 5 heures pendant une semaine ou en perfusion en milieu hospitalier. Il est donné dans les trois jours suivant le début d'apparition des boutons. Il est également administré en applications locales, ce qui permet le plus souvent de diminuer les complications oculaires graves.
- Le valaciclovir en comprimés pendant une semaine est donné surtout dans la prévention des douleurs.
- Autres médicaments de ce type, la vidarabine et la bromovinyldeoxyuridine.
- La corticothérapie locale est effectuée avec beaucoup de prudence et sous surveillance médicale stricte pouvant nécessiter des contrôles quotidiens. de même que l'emploi de collyres anti-inflammatoires.
- On ne réserve la corticothérapie par voie générale associée aux antiviraux que dans le cas de risque d'atteinte de la rétine.
Selon l'évolution, on utilise des collyres antiseptiques, antibiotiques, et cicatrisants cornéens, - A terme, et en fonction des complications, kératites notamment, on peut proposer des lentilles thérapeutiques, ou la suture de la paupière pour protéger la cornée.
- La greffe de cornée n'est envisagée que si la sensibilité de la cornée est conservée.
Le traitement de l'éruption
On utilise essentiellement des antiseptiques locaux de façon à éviter les surinfections.
Le traitement de la douleur
L'aciclovir et le valaciclovir donnés avant la 72e heure, sont le meilleur garant d'un contrôle de la douleur. Ce court délai explique que la découverte des premiers signes justifie la consultation très rapide d'un médecin pour faire le diagnostic.
Sinon, le traitement est délicat et décidé au cas par cas. On dispose de nombreux médicaments :
Autres solutions :
- La corticothérapie générale mais cette thérapeutique est controversée
- D'autres médicaments à visée symptomatique : cimétidine, l'amantadine, la lévodopa.
- Des méthodes comme les blocs anesthésiques du sympathique, et la radiothérapie du ganglion de Gasser sont parfois utilisés. Il en est de même de la neurostimulation transcutanée et de l'acupuncture
Les anesthésiques locaux : la capsaïcine 0,025%, en applications locale 4 à 5 fois par jour, ou la lidocaïne à 5%. - L'interféron . donne aussi de bons résultats.
- Enfin les immunoglobulines chez les personnes
immunodéprimés injectées au maximum dans les 3 jours qui suivent le contact avec une personne atteinte de zona ou de varicelle, permet d'éviter qu'elles soient atteintes.
Bibliographie
BOUDER P., HOANG-XUAN T. Le zona ophtalmique. Concours Medical, 1994