Coma post traumatique

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Les différents types de comas

Le mécanisme du coma post-traumatique

Au moment du choc

Lors du choc, le cerveau se met en quelque sorte dans un état transitoire. On est "sonné". Cela signifie donc perte de connaissance, même si celle-ci a été brève. C'est le cas en particulier chez l'enfant qui ne pleure pas immédiatement après sa chute : on considère alors qu'il y a eu une perte connaissance brève qui nécessite donc une surveillance.

Au moment précis du choc, des lésions vont se créer, qui vont atteindre certaines structures du cerveau.

Les structures touchées

Les structures cérébrales sont les suivantes :

• La matière cérébrale, (cerveau , cervelet , tronc cérébral , et nerfs crâniens . Ces structures sont molles, fragiles, complexes, et extrêmement imbriquées les unes dans les autres, avec très peu d'espace entre elles. Selon la localisation, ces structures sont entourées par les méninges qui ont un rôle de protection, et qui forment une sorte d'enveloppe entre la boite crânienne et le cerveau. Ainsi, le cerveau mou est protégé de l'os de la boite crânienne.  Les méninges sont parcourues elles - aussi par de nombreux vaisseaux, les vaisseaux méningés.
• Les vaisseaux : les gros vaisseaux (artères et veines) se distribuent aux différentes structures de la matière cérébrale, et vont se diviser en vaisseaux de plus en plus fin au fur et à mesure qu'ils s'y enfoncent en profondeur. Plus le calibre du vaisseau atteint sera gros, plus importante sera l'hémorragie. S'il s'agit d'une artère sous forte pression, l'hémorragie sera plus intense et plus rapide que s'il s'agit d'une veine qui est sous basse pression. L'hémorragie se développera alors soit au sein des structures cérébrales (c'est le cas des hématomes cérébraux), soit au sein des méninges (c'est une hémorragie méningée ), soit en dehors des méninges. Cette dernière possibilité donne alors deux types d'hématomes : soit un hématome extradural (hémorragie entre les méninges et la boite crânienne), soit un hématome sous dural (entre les méninges et le cerveau).

Le mécanisme des lésions

A la suite de cet état transitoire qui dure de quelques secondes à une ou deux minutes, les lésions provoquées par le choc vont s'exprimer. Les lésions sont dues à quatre mécanismes diversement intriqués :

• Une hémorragie. Elle est due çà la rupture de vaisseaux au moment du choc, par simple phénomène de décélération brutale : les vaisseaux (veine ou artère), cisaillés par l'onde de choc vont se rompre et provoquer une hémorragie. le sang diffuse alors plus ou moins rapidement selon la place donc il dispose entre les structures du cerveau. Au sein même du cerveau, l'hémorragie sera minime, mais va immédiatement comprimer les structures profondes du cerveau et entraîner des troubles qui dépendront de l'endroit exact de l'hémorragie. Si l'hémorragie se développe entre des structures où il existe des espaces (par exemple entre le cerveau et le cervelet, ou entre le cerveau et le tronc cérébral, ou encore entre des lobes du cerveau), la quantité de sang sera d'autant plus importante que les espaces entre eux sont importants. Plus l'espace est important, plus l'hémorragie sera importante, mais plus les manifestations interviendront tardivement (on reste malgré tout dans des délais de l'ordre de quelques minutes).
• La compression par l'hématome. Une structure cérébrale comprimée ne fonctionne plus normalement. L'hémorragie comprime assez rapidement les structures alentours, car il y a peu de place entre elles.
• L'inflammation : de façon à lutter contre cet hématome, l'organisme va mettre en place un dispositif pour évacuer ce sang, grâce à des cellules inflammatoires chargées de ce travail de résorption de l'hématome. Mais cela se fait au prix d'un oédème local qui entretient le phénomène de compression. On peut donc avoir des manifestations de compressions dues à un oédème résiduel local alors même que l'hémorragie a été circonscrite et enrayée et que l'hématome est en cours de résorption.
• Les délabrements : au cours du choc, ce sont des structures elles-mêmes qui ont pu être cisaillées et endommagées. Le pronostic dépend pour beaucoup de l'importance de ces délabrements.

Les minutes qui suivent

Une personne dans le coma peut avoir deux types de comportements :

• soit elle ne bouge plus du tout,
• soit elle s'agite de façon désordonnée et non maîtrisée.

Deux choses à faire :

• Appeler le Samu (le 15) ou les pompiers (le 18).
• Stimuler la personne et l'appeler par son nom.

Deux possibilités :

• Si la personne répond par des mots, des phrases ou des gestes, on a des moyens de communiquer avec elle. Elle est donc consciente, même si elle ne parle pas. Il faut donc appeler un médecin.
• Si elle ne répond pas, on lui donne de petites claques sur les joues ou on lui pince fermement le bout des seins, ce qui a pour effet de la stimuler et de mesurer la profondeur du coma. On fait bien attention à ne pas lui bouger la tête (si la personne est inconsciente on ne sait pas si sa chute n'a pas entraîné des lésions au niveau du cou). L'absence de réaction ou une réaction mal adaptée quand on la stimule, permet alors de dire qu'elle est effectivement dans le coma. Il faut donc appeler le Samu.

La profondeur du coma

La profondeur du coma peut varier. Il existe quatre stades de coma

• Coma vigil -stade 1 : la personne parle mais, sans répondre à vos questions, elle s'agite et ouvre les yeux quand vous l'appelez.
• Coma d'intensité moyenne -stade 2 : la personne ne répond pas aux questions, ne bouge pas. Mais quand vous la stimulez fermement, elle réagit en gémissant ou en repoussant votre main.
• Coma profond -stade 3 : la personne ne réagit plus à aucune stimulation. Elle peut, à ce stade, ne plus respirer normalement.
• Coma dépassé ou irréversible -stade 4 : la personne ne survit que grâce à des appareils de réanimation. Cet état traduit généralement une atteinte grave du cerveau.

L'échelle d'évaluation est "l'indice de Glasgow" qui calcule un score évalué en fonction des réactions de la personne (ouverture des yeux, réponse aux ordres, type de réponse).

Les suites immédiates de l'accident

La personne est hospitalisée, soit dans un hôpital disposant d'un service d'urgence, soit dans un hôpital disposant d'un service de neuro-chirurgie.