Anticoagulants

Définition

• Ce sont des médicaments destinés à diminuer la coagulation du sang afin d'éviter la formation de caillots dans le sang.
• Spécialités : Apegmone, Coumadine, Mini-sintrom, Sintrom, Calciparine, Clivarine, Fragmine, Fraxiparine, Héparine, Innohep, Lovenox, Pindione, Préviscan, Xarelto.

Les différents types d'anticoagulants

Les héparines

Elles agissent sur la coagulation de façon immédiate et rapide. Elles ne sont administrées que par voie intraveineuse (à la seringue électrique en milieu hospitalier ou en hospitalisation à domicile), ou en sous cutanée. Elles sont donnés en urgence lorsque le médecin souhaite diminuer rapidement la coagulation.

Héparine non fractionnée

• Elle est d'origine animale (intestin de porc). L'action se fait par blocage de la coagulation sur les facteurs XII, IX, XI, thrombine et Xa (facteur 10 activé). Elle active l'antithrombine qui va freiner la coagulation. L'un des défaut de l'héparine est qu'elle agit indirectement.
• Avantages : elle est d'action immédiate. Elle peut être utilisée en cas d'insuffisance rénale .
• Inconvénients : elle est d'origine animale, ce qui peut provoquer des réactions d'intolérance ou d'allergie. Son administration en sous cutanée ou en intraveineuse est contraignante, il y a une difficulté à calculer les doses, elle impose des prises de sang de contrôle, elle risque de diminuer le nombre des plaquettes , elle présente un risque hémorragique qui est la complication la plus fréquente.

Héparine fractionnée (bas poids moléculaire)

• L'action est plus prévisible, mais le mode d'administration est le même et les autres inconvénients persistent.

Fondaparinux

• C'est une héparine de très bas poids moléculaire. Elle bloque l'antithrombine. C'est une héparine de synthèse.
• Avantages : pas de thrombopénie induite, elle est plus facile à manipuler, et elle est d'origine synthétique ce qui supprime les risques de réaction allergique
• Inconvénients : doses difficiles à calculer, risque hémorragique important et impossible à utiliser en cas d'insuffisance rénale .

Antivitamine K

• Ils agissent en bloquant la vitamine K qui entre en jeu dans le processus de coagulation
• Ce sont les plus simples à employer, mais ils sont d'action plus lente car ils agissent au niveau du foie en empêchant celui-ci de fabriquer certains facteurs de la coagulation. C'est pour cela que ces médicaments sont donnés en général en relais d'un traitement par l'héparine.
• Avantages : prise en comprimé, action sur le long terme.
• Inconvénients : délai d'action plus long, risque hémorragique plus difficile à contrôler, nombreuses interactions médicamenteuses (aspirine, anti-inflammatoire, certains antiépileptiques, certains antibiotiques…), surveillance très régulière par prise de sang (dosage 2 fois par semaine de l'INR qui doit rester entre 2 et 3), dépendance de la quantité de vitamine K ingérée dans l'alimentation (choux, salade, etc.)
• Les médicaments doivent être pris à heure fixe.
• Il faut avertir le médecin de tout saignement extériorisé de saignement des gencives ou en cas de selles noires ou d'urines rouges. de la même façon une fièvre ou une éruption de boutons doivent faire consulter le médecin.
• L'alimentation doit être surveillée : sont à éviter les abats (foie en particulier), les choux sous toutes leurs formes.
• Limiter la consommation régulière des aliments suivants : le fenouil, les avocats, ainsi que la laitue, les carottes, les épinards, les tomates, les navets, le soja, le persil et les lentilles.
• A éviter également le thé vert en grande quantité.
  

Les antiXa

Comme leur nom l'indique, ce sont des médicaments qui se fixent sur le facteur Xa (facteur 10 activé). Ces anticoagulants de dernière génération sont proches de l'anticoagulant idéal.

• Le chef de file est le rivaroxaban (Xarelto®). Il a obtenu son AMM en Septembre 2008 et sera commercialisé courant 2009 en France. Il est déjà accessible dans 20 pays européens. Il a une bonne tolérance, s'administre en comprimés en une prise quotidienne et agit très vite (3 heures).  Il ne nécessite pas de surveillance par prise de sang ; une simple surveillance clinique des signes hémorragiques suffit. Il n'est pas perturbé par les aliments riches en vitamine K et ne présente pas non plus de risque d'interférence médicamenteuse. Toutefois il faudra avoir un peu plus de recul en terme de pharmacovigilance (repérage des effets secondaires à grande échelle), pour être certain de son inocuité à long terme.
• L'apixaban est une molécule du même type, mais dont l'élimination est moins bonne.

Les indications

On peut vouloir diminuer le pouvoir de coagulation du sang en particulier lorsqu'il y a un risque de formation de caillots. C'est le cas :

• des thromboses .
• des embolies , en particulier embolie pulmonaire .
• de certaines maladies où le risque de formation de caillots peut être mortelle : les infarctus du myocarde , certains accidents vasculaires cérébraux dus à des troubles du rythme cardiaque , ou à la suite de la pose de valves cardiaques artificielles.
• des immobilisations prolongés sous plâtre ou au lit.
• des phlébites .

Les effets indésirables

• C'est essentiellement le risque hémorragique qui est banal lorsqu'il est au niveau de la peau (ecchymoses ou purpura ), mais qui peut être grave en cas de localisation majeure (hémorragie méningée , hémorragies digestives ).
• Les anticoagulants contre-indiquent les injections intramusculaires car elles risquent de provoquer des hématomes profonds. De même, ils contre-indiquent la prise concomitante d'aspirine et d'anti-inflammatoires .
• Les antivitamines K sont interdits chez la femme enceinte car ils risquent de provoquer des malformations chez le foetus.
• La prise d'aspirine ou d'anti-inflammatoires est interdite pour tous les anticoagulants.
• En cas de

Surveillance

Hépariniques

• La surveillance se fait par les tests de la coagulation.
• Le temps de Howell permet de surveiller les traitements par l'héparine

Antivitamine K

• Le taux de prothrombine a été abandonné au profit de l'INR. Il permet de suivre l'efficacité des traitements par les antivitamines K.
• La surveillance se fait grâce à une prise de sang (l'INR) qui est à 1 chez le sujet normal. L'INR doit se situer entre 2 et 3. Dans certains cas, il doit aller jusqu'à 3, voire 4,5. Au-delà de 5, le risque hémorragique est important et impose une diminution des doses. L'INR est dosé tous les 2 à 4 jours tant que son taux n'est pas stabilisé. Par la suite un simple contrôle mensule suffit.
• L'adaptation de la dose se fait par quart de comprimé sous le contrôle exclusif du médecin.