Traitement de la maladie d'Alzheimer

Définition

• La maladie d'Alzheimer nécessite un traitement précoce et une surveillance pour juger de l'évolution et de mettre en place des stratégies thérapeutiques.
• Le traitement est à la fois médicamenteux, psychologique et social, la question étant de déterminer le moment où la personne risque d'entrer dans un phénomène de dépendance de son entourage liée à l'importance de ses troubles.
• Il y a donc pour l'entourage, le médecin et la personne elle-même la nécessité de prévoir les solutions suffisamment à l'avance, tout en naviguant à vue au jour le jour sans précipiter les choses. Le traitement est donc le fruit d'une collaboration étroite entre l'entourage, la personne et l'équipe médicale.

Mise en route

• Le premier temps est celui de la médicalisation du problème. L'entourage et la personne ne sont le plus souvent pas prêts à entendre le diagnostic, de connaître l'évolution de la maladie et accepter d'entrer dans un protocole thérapeutique.
• Le médecin doit informer son patient au titre de la Loi du 4 Mars 2002 (Loi Kouchner). Mais la personne atteinte a le droit du déni de sa maladie, et le médecin afin de ne pas nuire à la personne peut être amené à ne pas lui dire toute la vérité, ceci d'autant plus que la composante dépressive peut être importante et entraîner un risque.
• C'est le rôle du médecin, de savoir annoncer la maladie avec suffisamment d'intelligence, de délicatesse et de clarté. Le plan Alzheimer 2008-2012 prévoit la mise en place de dispositifs d'annonce de la maladie, pour mieux accompagner le patient et ses proches lors de l'annonce du diagnostic.

L'équipe médicale

Médecin traitant

• Le médecin traitant est le carrefour de la mise en place du traitement. C'est lui qui peut évaluer l'autonomie, effectuer le suivi thérapeutique, et évaluer la rapidité d'évolution. Il dispose pour cela de divers tests (Test de Folstein , MMS 5mini Mental State).
• La découverte du déficit amène le médecin en général à confier la personne à un gériatre ou un neurologue, exerçant à l'hôpital, en privé ou dans des Consultations Mémoire neurologiques.
• C'est le médecin traitant qui effectue la demande d'ALD (Affection de Longue Durée) qui permet de bénéficier d'une prise en charge à 100 % par l'Assurance maladie.

Spécialistes libéraux

• Le spécialiste est généralement un gériatre ou un neurologue. Il peut aussi s'agir de généralistes ayant une compétence en gériatrie.
• Le diagnostic est alors posé, le déficit évalué, les examens complémentaires effectués, et la mise en route du traitement effectuée.

Les consultations Mémoire

• Il en existe environ 300 en France. Elles sont organisées en milieu hospitalier. Il est prévu que d'autres soient mises en place dans le cadre du Plan Alzheimer 2008-2012.
• L'équipe est composée au moins d'un médecin, d'une assistante sociale, d'un orthophoniste, d'infirmières et d'un neuropsychologue.
• L'ensemble de l'équipe prend la personne en charge.
• Les consultations sont accessibles en ambulatoire, de 8 h à 17 h, et sont intégrées dans un hôpital de jour permettant le retour au domicile chaque jour.
• Dans d'autres cas, surtout si des examens sont nécessaires, l'hospitalisation dure quelques jours.

Les Centres Mémoire de Ressources et de Recherche (CMRR)

• Ces centres sont implantés dans des Centres Hospitalo-Universitaires (CHU).
• Ils jouent à la fois le rôle de diagnostic, de suivi et de traitement, mais aussi de recherche médicale.
• Leur rôle est également d'apporter aux médecins un enseignement complémentaire sur la maladie.
• Les personnes y sont généralement adressées par les Consultations Mémoire. C'est donc le deuxième niveau.

Le traitement

Il repose à la fois sur les médicaments et sur la prise en charge médico-sociale.

Les médicaments spécifiques

Le but de ces traitements est surtout de ralentir l'évolution de la maladie et de l'équilibrer autant que possible. Ils ne bloquent pas l'évolution des signes comportementaux et cognitifs (capacité à réaliser des actions), mais à les diminuer et donc à soulager et améliorer la vie des personnes et de leur entourage. Ces médicaments sont officiellement les seuls indiqués dans la maladie d'Alzheimer. Quatre médicaments spécifiques sont remboursables à 100 % dans le cadre de l'ALD maladie d'Alzheimer.

Les anticholinestérasiques (AchE)

• Ils servent à combler le déficit en un neuromédiateur (l'acétylcholine) qui joue le rôle de transmission de l'information entre les neurones. Il s'agit de l'Aricept* (donépézil), de l'Exelon* (rivastigmine) et du Réminyl* (galantamine), et Reminyl LP*.
• Ils sont généralement utilisés pour les formes légères ou modérément sévères (Score de MMS compris entre 10 et 26). Ces traitements nécessitent une surveillance pour être certain de leur observance (entourage ou infirmière).
• Ces médicaments ont peu d'effets indésirables. Cependant, ils peuvent être mal supportés (nausées, vomissements, perte d'appétit, amaigrissement, ralentissement du rythme cardiaque). Il est recommandé d'augmenter la posologie jusqu'aux doses efficaces que progressivement pour tenter d'éviter la survenue des troubles digestifs. On peut aussi changer un médicament pour l'un des 2 autres. Ces médicaments permettent de diminuer le temps passé à aider la personne et de retarder d'au moins 2 ans la mise en institution.
• L'efficacité est peu importante sur la mémoire, mais elle est nette sur la concentration, la conversation, la reprise d'activités intellectuelles, les troubles du comportement et de l'humeur.

La mémantine

• Il s'agit d'Ebixa*. Il facilite d'action d'un autre neurotransmetteur, le glutamate. Il est réservé aux formes sévères (MMS inférieur à 10), mais aussi modérément sévère ou modéré. Il peut être donné en combinaison avec un anticholinestérasique (donépézil).
• Ce médicament agit sur le comportement de la personne et sur ses activités quotidiennes qui sont améliorées. Il réduit également les hallucinations, les idées délirantes et l'agressivité.

Les médicaments non spécifiques

Ce sont tous les médicaments qui jouent sur l'agitation, l'agressivité, les délires et l'humeur. On dispose donc :

• D'anxiolytique et de tranquillisants.
• D'antipsychotiques.
• D'antidépresseurs : Zoloft* Deroxat* Seroplex* Séropram... qui sont des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS).
• de neuroleptiques
• Parfois de somnifères dans les troubles du sommeil importants.

Les traitements non médicamenteux

La rééducation

• On appelle aussi cela la réhabilitation cognitive. Le but est de maintenir toutes les fonctions encore actives afin de maintenir l'autonomie de la personne. Cela permet également de renforcer ses capacités de concentration, de réflexion et de communication.
• Les thérapeutes utilisent tous les souvenirs et toutes les aptitudes dont disposent déjà la personne. Par exemple, si elle joue d'un instrument, on renforce cette aptitude dans la limite de ce qui reste possible.
• Les activités de loisir comme les jeux (cartes, dominos, dames, échecs...) doivent être entretenues et facilitées.
• Les ateliers mémoire sont animés par des psychologues et des orthophonistes. Les séances durent 2 heures, et sont faites entre 2 et 3 fois par semaine.

La psychothérapie

• Parallèlement à cela, une prise en charge psychothérapique permet de soutenir la personne ainsi que son entourage.
• Elle permet à la personne mais aussi à son entourage d'exprimer sa souffrance et son mal-être.
• La maladie est très éprouvante pour l'entourage qui doit compenser les déficits, répéter tout le temps les mêmes choses, et supporter les troubles de l'humeur de la personne. La fatigue et l'usure de l'entourage peut influer très négativement sur la prise en charge et intervient sur la décision de placement en institution.

L'orthophonie

• La  rééducation ciblée sur la localisation du trouble (psychomotricité, orthophonie, etc.) est très importante pour retarder les symptômes de la maladie.
• L'orthophoniste décide du nombre de séances par semaine (généralement deux) et de la durée (généralement 45 mn).
• L'objectif est d'entraîner le langage. La coopération de la personne et de son entourage est essentielle.
• Lorsque la maladie est trop avancée, on espace progressivement les séances et on les arrête.

L'ergothérapie

• Le but de leur action est d'adapter l'environnement des personnes aux difficultés qu'elles rencontrent.
• Ce n'est pas pris en charge par l'Assurance Maladie.

La kinésithérapie

• Elle est indispensable pour dérouiller et entretenir les articulations ankylosées par l'absence d'exercice, lutter contre la fonte musculaire et éviter la rétraction des tendons qui limite la souplesse.
• Ces actes sont remboursés.

La prise en charge

• La prise en charge précoce par l'entourage est très importante surtout si celui-ci est rapidement préparé et formé pour ce type d'assistance.
• L'évaluation permet de savoir à quel stade de la maladie on en est. Elle permet également de suivre l'évolution, en particulier sous traitement, et de prévoir l'aide qu'il faudra progressivement instaurer.
• L'aide ménagère, l'assistance à domicile sont à instaurer progressivement. Le plus tôt est le mieux de façon à éviter à un stade trop avancé de la maladie un refus par la personne dont l'état mental n'est plus suffisant pour accepter une intrusion dans son quotidien.
• Le placement en institut spécialisé s'avère inéluctable, bien que l'évolution puisse être très lente.

La prévention

Certains éléments pourraient retarder son apparition :

• Les traitements anti-inflammatoires par les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
• La prise modérée de vin (2 verres par jour maximum) dont les tanins sont des protecteurs cardiovasculaires.
• La "gymnastique cérébrale" permet de développer la plasticité de son cerveau. De même l'activité physique et un vie sociale diversifiée permettraient aux symptômes de la maladie d'apparaître plus tard... sans toutefois pouvoir éviter la survenue de la maladie.
• On a également invoqué comme facteur ralentisseur, le traitement par les statines, utilisé contre les dyslipidémies , mais cela reste controversé.
• Le régime méditerranéen, en particulier avec la consommation régulière de poissons en raison de leur richesse en oméga 3 de type DHA serait bénéfique. Certaines études (Journal of Neuroscience Avril 2007) montreraient un ralentissement et une prévention de la maladie d'Alzheimer par la supplémentation en Omega 3.
• L'activité physique est indispensable, mais sera adaptée aux déficits.
• D'une manière générale, il faut favoriser tout ce qui peut aller dans le sens d'un style de vie actif. C'est tout l'enjeu de la maladie d'Alzheimer au quotidien

Les suites

• L'évolution est inéluctable, mais après un laps de temps généralement long (8 à 12 ans, parfois plus). Le suivi par un psychiatre permet de juger de l'évolution des lésions et de leur retentissement sur la vie de tous les jours.
• Tout le problème réside donc dans les structures d'accueil et l'aide à l'entourage. Nul doute qu'en raison du vieillissement inéluctable de la population, dans le futur un plus grand nombre de personne souffrira de cette affection. L'Etat est intervenu pour développer la recherche dans ce domaine, pour améliorer les soins et la prise en charge des patients (Plan Alzheimer).

Source : Quelle place pour les médicaments anti-Alzheimer dans le prise en charge des patients ? Bon usage du médicament. HAS. Novembre 2007.