Avez-vous des douleurs à l'estomac ou des aigreurs d'estomac ?   | 
|
 | 
|   | 
Avez-vous des régurgitations acides ?   | 
|
 | 
|   | 
Avez-vous le hoquet après les repas ?   | 
|
 | 
|   | 
Avez vous des éructations (des rots) après les repas ?   | 
|
 | 
|   | 
Avez-vous des vomissements ?   | 
|
 | 
|   | 
Avez-vous des nausées ?   | 
|
 | 
|   | 
Avez-vous des ballonnements ?   | 
|
 | 
|   | 
Avez-vous des borborygmes (bruits intestinaux) ?   | 
|
 | 
|   | 
Vous avez une mauvaise haleine   | 
|
 | 
|   | 
Vous présentez l'un de ces signes ?    | 
|
 | 
|   | 
Etes-vous constipé(e) ?   | 
|
 | 
|   | 
Vous avez souvent trop soif   | 
|
Vous êtes plutôt stressé(e)   | 
|
Vous mangez à heure régulière   | 
|
|   | 
Quelle est la durée moyenne de vos repas ?   | 
|
 | 
|   | 
Votre entourage dit que vous mangez... :   | 
|
 | 
|   | 
On vous a déjà fait des remarques sur votre consommation d'alcool   | 
|
|   | 
Fumez vous ?   | 
|
 | 
|   |