Ordre national des médecins: Déontologie et Internet (30 juin 2000)

Préambule : le choix du titre

A la suite d'une réflexion sur le titre de notre rapport, nous avons décidé de le modifier. Après "Peut-on exercer la médecine sur le Net ?", il a été question de l'intituler : "Comment exercer la médecine sur le Net ?"

De fait, la question ne se pose plus de l'opportunité d'exercer certaines parties de la médecine sur le Net. En revanche, nous devons nous interroger sur la façon dont cela devra être fait. Si le Conseil national répondait officiellement à la question : "Comment exercer la médecine sur le Net ?", cela risquerait d'être mal interprété. D'aucun pourrait comprendre que la médecine peut, effectivement, être exercée sur le Net et que, pour ce faire, le Conseil national formule des recettes.

Or, nous sommes obligés de constater et d'insister sur le fait que l'exercice médical sur le Net reste imparfait et qu'il ne peut s'effectuer que pour certaines parties de l'exercice et non pleinement, en particulier en l'absence de contact direct et d'examen clinique.

C'est pourquoi, désormais, nous proposerons comme titre à ce rapport : "Exercice de la médecine et Internet".

INTRODUCTION

L'irruption d'Internet dans le domaine de la santé donne une dimension et une ouverture nouvelles à l'exercice médical. Il semble, en effet, que l'on ne puisse plus enfermer l'informatique médicale dans un rôle de simple moyen de communication entre médecins. Le contact rendu possible entre médecins et patients, et entre patients eux-mêmes, va conduire à une circulation de données médicales qui va vite dépasser le simple cadre des conditions existantes au sein du réseau actuel de soins. Au confluent de l'informatique médicale et de la santé publique, la cybermédecine constitue une véritable prise en main par le patient des dernières données médicales et scientifiques pouvant le concerner (conséquences de la mise en ligne sur le Net des connaissances médicales les plus récentes et les plus scientifiques ou EBM (Evidence Base Medicine).

Parallèlement au développement de ces nouvelles pratiques et des possibilités offertes à tout patient d'accéder à des informations de santé, apparaissent de nouveaux comportements qui contribueront à rendre le patient plus autonome, mais aussi à le fragiliser. En effet, les données médicales du patient génèrent des convoitises qu'il n'est pas en mesure de concevoir.

C'est la raison pour laquelle, il semble nécessaire de réfléchir à l'attitude que doivent adopter les médecins quant à leur exercice professionnel sur le réseau des réseaux. Pour cela, nous devons distinguer deux aspects de l'exercice de la profession de médecin : l'acte par lui-même, et l'environnement professionnel de cet acte. Nous appelons "environnement médical" les conditions d'exercice du médecin, c'c'est à dire exercice isolé, en clinique, en association ou au sein d'une société ainsi que les conditions techniques à proprement parler. Cet environnement professionnel bénéficie chaque jour un peu plus de l'utilisation de l'informatique et d'Internet : en plus de la bureautique, l'informatique favorise les échanges de données, les forums collectifs, l'interrogatoire de bases de données, la messagerie, l'aide au diagnostic et aux prescriptions, la gestion du dossier médical. A ce niveau, l'informatique médicale reste un moyen plutôt qu'une fin et l'amélioration constante des possibilités de communication rendra toujours plus de services.

Il paraît donc plus pertinent d'étudier l'autre aspect de l'exercice médical, c'c'est à dire l'acte lui-même, et les conditions de sa réalisation, dont on peut escompter les profondes mutations.

Après un rapide état des lieux des développements actuels, nous analyserons les possibilités de transformation de l'acte médical sous trois angles : pratique, économique, juridique.

ETAT DES LIEUX : LA MEDECINE SUR LE NET, UN

A ce stade, il convient de rappeler les outils dont dispose le médecin pour un éventuel exercice sur le Net :

• les services de messagerie : qu'il s'agisse de messagerie entre confrères, ou entre médecins et patients, ils constituent un lien privilégié ;
• les "chat rooms", lieux virtuels où l'on peut converser en direct et les forums, lieux virtuels où l'on peut débattre en laissant ses idées ou impressions, sont des moyens mis à la disposition de l'exercice sur la médecine sur le Net ;
• les sites web, qu'ils soient interactifs ou non, informatifs ou comportant toutes sortes de données médicales.

Comme pour toutes les autres activités sur le Net, la mode nous est venue des Etats-Unis. Les sites de santé s'y développent depuis plusieurs années, donnant depuis longtemps la possibilité aux patients d'accéder aux dernières données médicales et de converser avec les médecins, soit par courrier électronique, soit en direct.

Rechercher un second avis médical est devenu une habitude, puisqu'on estime à un internaute américain sur deux, le nombre de ceux qui consultent le Net avant ou après avoir consulté leur médecin. Comme toutes les autres activités du Net, la plus grande liberté existe dans l'exercice médical et tout est possible dans les relations entre médecins et patients. C'est ainsi que l'on voit, après interrogatoire, les patients envoyer leurs examens sur des sites spécialisés, donner le numéro de leur carte de crédit, et les médecins répondre et se faire honorer.

Le Congrès TEPR qui s'est tenu en mai 2000 à San Francisco a permis de dégager quelques tendances concernant le développement de l'Internet santé aux Etats-Unis.

• L'utilisation d'Internet n'est pas aussi fréquente dans les rapports entre patients et médecins qu'on veut bien le dire : 6 % seulement des patients américains utilisent le Net pour correspondre avec leur médecin, et 1/3 seulement des médecins l'utilisent dans leur environnement médical et clinique alors que 83 % l'utilisent de façon personnelle, à domicile.
• Le souci d'établir des chartes de qualité concernant à la fois les sites web et les parties de l'exercice médical en ligne est majeur et la confidentialité dans la gestion des données médicales est la principale préoccupation.
• Après avoir mis le computer au centre du système, puis le médecin, les médecins chargés de gérer les données médicales par l'informatique mettent le patient au centre. En effet, c'est vers lui et dans son intérêt que doivent converger tous les moyens du système d'information de santé.
• Si l'exercice de la médecine sur le Net avec un patient dont on n'a pas fait l'examen clinique ou avec lequel on n'est pas entré en contact direct, reste aux yeux des américains comme aux nôtres, absolument inacceptable, le Net devient un instrument de prolongation de la présence du médecin au côté du patient avant ou après le contact direct entre eux deux. Ainsi, Internet prend toute sa place dans la gestion de pathologies chroniques comme l'hypertension ou le diabète, en particulier, dans l'établissement d'interrogatoire complexe, d'anamnèse détaillée ou dans le suivi des pathologies chroniques qui demandent du temps et pour lesquelles la consultation au cabinet ne représente qu'une "tranche de vie". Réalisant, de ce fait, un véritable "holter" de la surveillance de ces pathologies chroniques, le médecin peut rapatrier à son cabinet toutes les données de surveillance de son patient et avoir ainsi un résumé de la situation dont il ne bénéficierait pas par la seule rencontre ponctuelle pendant la durée d'une consultation (durée moyenne 7 minutes aux Etats-Unis, 16 minutes en France…).

En France, les sites santé se développent également, certes de façon plus timide, mais nul doute que l'aboutissement sera identique, même si les motivations sont différentes. Quoi qu'il en soit, Internet effaçant les frontières, nous voyons apparaître des sites médicaux américains traduits en français qui donnent toutes les possibilités d'accès offertes actuellement outre-atlantique. Cependant, il existe tout de même, pour l'instant, une barrière linguistique et culturelle qui freine le développement du Net dans la plupart des cas.

Sites professionnels :

• sites ouverts pour des médecins par des médecins

  C'est déjà le cas pour de nombreux sites de sociétés savantes ou de spécialités. Après réception éventuelle d'un mot de passe, le praticien accède à des sites comportant des données médicales et les professionnels peuvent échanger et accéder à de la bibliographie, des technologies nouvelles, des renseignements sur le matériel…, etc.

• des sites médicaux créés pour des médecins par des sociétés

  Il s'agit-là de sites médicaux ayant pour origine soit des sociétés pharmaceutiques, soit des sociétés d'édition. On y trouve des études de biotechnologie (réglementées) ainsi que des études en ligne.

Sites patients :

• des sites médicaux créés par des médecins pour des patients

  Il peut s'agir, soit de sites individuels, soit de sites mixtes comprenant une partie créée pour les médecins, et une autre créée à l'intention des patients.

• des sites médicaux mis à disposition par des sociétés pour des patients

  C'est le domaine de prise en main de l'information médicale, voire des données médicales, par des tiers qui gèrent celles-ci pour les patients, en y incluant des avis médicaux donnés par des médecins employés par la société gérant le site. Ainsi se crée une interface entre professionnels et patients constituant de véritables réseaux de santé.

Il faut noter que la plupart des sites médicaux comportant des données scientifiques ou technologiques importantes peuvent être accessibles également à de simples patients et constituent ainsi pour eux l'abord d'une connaissance médicale se voulant encyclopédique. Il n'est pas sûr que chacun puisse bénéficier pleinement des données présentes sur ces sites, mais dans certains domaines, on peut bien admettre qu'il s'agit là d'un réel progrès, en particulier, comme nous le font remarquer certains créateurs de sites, quand il s'agit de pathologies rares (maladies orphelines) ou de pathologies nécessitant un niveau d'examen complémentaire scientifiquement élevé. Dans ce cas, il arrive que ce soit le patient qui mette au courant le médecin des dernières données de l'EBM.

Les possibilités techniques offertes par le Net sont infinies, depuis la conversation en ligne jusqu'à l'échange de courriers voire d'examens complémentaires. L'échange d'examens radiographiques ou scannographiques est également possible mais leur qualité (résolution) est conditionnée par les débits de transmission de l'information.

Enfin, s'ouvrent de plus en plus de sites intermédiaires où des opérateurs acceptent de gérer les données médicales du patient, pour celui-ci d'une part, mais aussi à l'intention du médecin qui voit ainsi les données médicales de son dossier centralisées par un intermédiaire gérant celles-ci à l'interface entre lui-même et le patient. Cela n'est pas sans poser le problème de la notarisation des données, de leur conservation, de leur confidentialité et de leur pérennité, problèmes sur lesquels se penche actuellement la commission ordinale.

EXERCICE DE LA MEDECINE SUR LE NET : ANALYSE TECHNIQUE PAR RAPPORT A L'ACTE MEDICAL

Il est établi, classiquement, qu'un acte médical complet doit comporter une anamnèse, un examen clinique et des examens complémentaires pour aboutir à une prescription ou à un acte technique (intervention). Même quand il s'agit de l'exercice de la médecine spécialisée, le spécialiste exécutant un acte technique (par exemple : le radiologue) se doit d'entrer en contact avec son patient pour un interrogatoire succinct confirmant les données du confrère lui ayant adressé le patient, et un examen clinique rapide confirmant les lésions qu'il devra investiguer. Si l'informatique médicale favorise la communication entre praticiens, voire, favorise la qualité de la médecine quand il s'agit de télémédecine ou d'apport d'expertise d'un confrère auprès d'un autre, il n'en est pas de même de facto quand il s'agit de communiquer avec des patients. Parler de médecine avec un patient sur le Net, c'est déjà exercer la médecine. L'échange de données médicales, même de façon anonyme, n'est jamais anodin. Pourtant, on peut voir certains patients se livrer, dans des "chat-rooms" ou sur des sites web médicaux, à un véritable déballage de leur histoire clinique.

Il faut différencier plusieurs stades de contact entre un médecin et son patient sur le Net.
Le plus impersonnel, et le plus général, concerne une information donnée comme elle se ferait dans une revue de vulgarisation pour le grand public. Une information de qualité sur le web peut certainement être un apport complémentaire de ce qu'aura fait un médecin au cours d'une consultation précédente, et ceci d'autant plus que la pathologie est grave et les incidences individuelles plus importantes.

Au-delà de cette information, plus détaillée, certains conseils peuvent être donnés, soit qu'il s'agisse de conseils généraux destinés à éclairer le patient sur un sujet donné, soit qu'il s'agisse de conseils personnalisés après que le patient a posé sa question ou adressé un courrier. Le développement de ces conseils est exactement à la frontière entre l'information et la véritable consultation en ligne.

Le concept de conseil médical sur le Net s'est développé par rapport à la véritable consultation chez un médecin à partir de certains avantages qu'il offrait :

• possibilité d'anonymat pour le patient ;
• possibilité de trouver à la fois une information exhaustive sur un sujet et une information plus personnelle ;
  plus grande liberté d'expression ;
• désintéressement plus important du praticien par rapport à une personne plus éloignée à laquelle il est moins lié ;
• possibilité de passer plus de temps sur l'anamnèse.

La base de ces conseils repose en général, sur un questionnaire en ligne comportant un interrogatoire, le résultat d'éventuels examens cliniques précédemment faits par un confrère, le résultat d'examens complémentaires précédemment effectués. Là encore, par rapport à la consultation d'un seul médecin, le patient pourra trouver sur le Net d'autres renseignements intéressant sa pathologie, surtout si celle-ci est rare et comporte une incertitude dans l'attitude diagnostique ou thérapeutique.

Faisant suite à ce conseil, certains médecins vont se lancer dans des avis médicaux. Quand bien même ces avis médicaux seraient impersonnels et anonymes, ils impliquent une prise de responsabilité de la part du médecin qui les donne. Si la société gérant le site de santé ne donne pas l'identité du médecin, c'est elle qui peut être mise en cause. Mais cela semble illogique dans la mesure où l'exercice de la médecine en France doit se faire selon des critères de responsabilité personnelle. Au-delà de l'avis, nous entrons dans une véritable consultation sur le Net, à ce jour difficilement admissible en France, et risquant de tomber sous le coup de condamnations pour médecine à distance, comme nous le verrons dans le chapitre concernant le domaine juridique. Quant à l'envoi de prescriptions, qu'il s'agisse de prescriptions d'actes ou de thérapeutiques, cela risque effectivement de paraître discutable dans la mesure où aucun contact direct n'est intervenu entre le médecin et son patient. Sur le plan des prescriptions pharmaceutiques, il faut différencier le transit sur "la Toile" d'une ordonnance faite par un médecin en bonne et due forme après un examen complet à son cabinet ou "ordonnance électronique", d'une prescription qui suivrait un acte sans contact physique direct.

On voit ainsi se dessiner progressivement le processus "information conseil avis diagnostic traitement", de l'avis le plus imprécis à celui le plus personnalisé. Il est indéniable que la marge, entre simple conseil, avis personnalisé et diagnostic en ligne est étroite. Tout est une question d'appréciation de la qualité du service rendu et, par conséquent, de la qualité qu'il présuppose.

Il faut en rester au principe que tout acte médical nécessite un diagnostic établi par le médecin, sur la base d'un interrogatoire du patient mais aussi, surtout, d'un examen clinique. Ce dernier est, encore non concevable à distance, mis à part le recours entre professionnels de la télémédecine. Chaque praticien sait combien il est important de savoir capter le regard d'un patient, la moiteur de ses mains, le tremblement de ses extrémités, avant même d'avoir posé ses mains sur l'abdomen ou son stéthoscope sur son thorax. La présence physique du patient au côté du médecin est d'autant plus importante que la question qui est posée au médecin est générale. Si l'on peut admettre qu'un spécialiste réponde par le Net sur une image d'IRM, il est impossible qu'il se prononce sur une douleur abdominale sans avoir lui-même palpé le ventre du patient.

Il semble donc qu'en dehors de renseignements généraux ou d'avis scientifiques précis sur des examens complémentaires, il ne paraît pas possible, sur le Net, d'obtenir l'équivalent d'une consultation personnalisée satisfaisante, du moins dans la mesure des moyens disponibles à ce jour. Certains sites médicaux américains proposent aux patients une sorte de "capteur" capable de prendre le pouls et de transférer un électrocardiogramme, mais n'allant pas plus loin, pour l'instant, dans les investigations cliniques. Un cas particulier est à noter : celui où toute l'observation (interrogatoire, clinique, examens complémentaires) est déjà élaborée par un médecin et où le patient demande confirmation ou information à un second praticien. Même dans ce cas, l'examen clinique est nécessaire à l'élaboration d'un diagnostic et des traitements satisfaisants, et le second praticien consulté peut découvrir, au contact direct du patient, des signes passés inaperçus pour le premier.

Il est intéressant, à ce niveau, de rappeler le rapport Appels téléphoniques de patients et déontologie médicale, adopté par le Conseil national en juillet 1998, pour faire un parallèle entre les possibilités offertes par le Net et le téléphone. Les conseils y figurant restent complètement valables pour les avis ou conseils donnés sur le Net : s'assurer de l'identité du correspondant, identifier la nature exacte de la demande, déterminer avec suffisamment de probabilité si l'échange sur le Net suffit ou non, ne pas hésiter à répéter le contact, surtout ne pas hésiter à prolonger par un contact direct et une rencontre, surtout en cas d'urgence.

Nous renvoyons, également, nos lecteurs au rapport sur la télémédecine publié par le Conseil national de l'Ordre à l'occasion d'un colloque, il y a quelques années. Les conseils ou avis concernant la télémédecine, en particulier dans un domaine de second avis d'expertise, restent parfaitement valables quand la télémédecine se sert du Net.

EXERCICE DE LA MEDECINE SUR LE NET : ANALYSE ECONOMIQUE

La médecine n'échappe pas à la société dite de consommation. Le consumérisme poussera celle-ci à s'inscrire de plus en plus dans la Net-économie. Lorsque l'on prend la mesure des possibilités de communication offertes par le Net, on peut prédire sans peine que leurs développements aura des incidences sur le coût de la médecine. Certains économistes estiment déjà que l'intérêt d'Internet serait de limiter le nombre des consultations. En effet, ainsi que le signalent les patients américains, assis devant leur PC, ils disposent de plus de temps qu'au cabinet du médecin ! On peut donc imaginer un certain repli de l'acte médical vers un acte technique pour lequel le médecin aurait plus de temps, le Net ayant, auparavant, débrouillé le terrain de l'interrogatoire et de l'anamnèse…

Qu'il s'agisse de sites professionnels ou de sites destinés au public, ceux-ci bénéficient de supports financiers représentés soit par les assureurs (en général pour les sites publics) soit par de la publicité et surtout l'industrie pharmaceutique pour les professionnels (faisant alors intervenir les conditions de l'article L. 365-1 du code de la santé publique). Il faut bien surveiller, dans ce cas, et c'est le rôle du Conseil de l'Ordre, qu'aucun avantage ne soit concédé au médecin concerné et que les sommes affectées à l'organisation et au fonctionnement du site ne constituent pas des avantages que les médecins recevraient directement. Dans ce cas, l'article L. 365-1 s'appliquerait dans toute sa rigueur.

On voit ainsi que l'exercice de la médecine ou d'une certaine partie de celle-ci sur le Net peut conduire à une forme de dépendance pour le médecin qui y contribue, en particulier au sein de sites créés par un groupe financier ou assurantiel. Dans ce cas, il est fortement conseillé que, conformément à l'article L. 462, le contrat par lequel le médecin donne avis, conseils ou consultations dans le cadre d'un site santé, soit communiqué au Conseil de l'Ordre. C'est le moyen de vérifier que l'exercice médical sur "la toile" reste le plus indépendant possible.

Un des avantages auquel n'échappe pas l'acte médical sur le plan économique est le développement d'autres modes de paiement par l'arrivée d'Internet, en particulier, le développement de la monétique. Et c'est, également, un mode de rémunération directe sur le Net qui s'est développé aux Etats-Unis pour rétribuer les praticiens donnant des seconds avis médicaux. Il est même fréquent que l'on commence par demander aux patients son numéro de carte de crédit avant de lui adresser tout avis ou conseil médical…

Enfin, le problème de la concurrence par rapport à l'exercice traditionnel reste entier.