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Glaucome :  des réponses à vos questions

Glaucome : des réponses à vos questions

Qu'est-ce qu'un glaucome?

Le glaucome est une maladie oculaire qui touche surtout les personnes de plus de 45 ans. Il est dû à une montée de la pression oculaire entrainant une atteinte du nerf optique (qui envoie les informations visuelles au cerveau) et du champ visuel (espace de vision). L'augmentation de la pression oculaire retentit sur le fonctionnement du nerf optique, en détruisant progressivement les fibres visuelles, aboutissant à une amputation elle aussi progressive du champ visuel.

Qu'est-ce qu'un glaucome?


Quels sont les causes d'un glaucome ?

Le glaucome est une maladie du nerf optique souvent due à une montée de la pression oculaire dans l'œil. Cette augmentation de la pression est le résultat d'une obstruction du filtre d'évacuation du liquide intraoculaire (ou humeur aqueuse). Ce filtre, appelé trabéculum, s'obstrue progressivement chez certaines personnes, ne laissant plus suffisamment passer l'humeur aqueuse qui est produite en permanence à l'intérieur de l'œil.



Très progressivement, cet excès de pression dans l'œil va déformer la papille optique qui est une des régions les plus fragiles de l'œil et par laquelle sort le nerf optique. La destruction progressive du nerf optique entraîne une atteinte du champ visuel, puis, plus tardivement de l'acuité visuelle. Cette situation est la plus fréquente, mais il existe d'autres formes de glaucome dont les causes peuvent être variable : accolement de l'iris devant le trabéculum (glaucome aigu), ou existence d'une membrane anormale et imperméable devant ce trabéculum dès la naissance (glaucome congénital).

Quels sont les signes d'alerte d'un glaucome ?

Il est généralement difficile de s'apercevoir de l'atteinte visuelle liée au glaucome. Pendant très longtemps, la vision devant soi est conservée car les déficits du champ de vision surviennent très lentement, que les deux yeux ne sont pas toujours atteints de la même façon (et donc, un œil peut compenser l'autre). Seul, l'ophtalmologiste est capable de dépister les premiers signes de l'atteinte en examinant le nerf optique et en demandant que le champ visuel soit mesuré. Le glaucome est une maladie sournoise, « elle entre sans frapper », selon l'expression souvent consacrée. L'atteinte du nerf optique qu'elle entraîne est irréversible, et il ne faut donc pas attendre pour se faire dépister et traiter.



Dans le glaucome aigu, les choses sont différentes : la montée de la pression oculaire est très rapide, en quelques heures, et le patient ressent des douleurs de l'œil, une rougeur oculaire, voire même des nausées et des vomissements. La vision est rapidement brouillée, et le patient peut percevoir des halos colorés autour des lumières vives. Le glaucome aigu est une urgence qui nécessite de consulter en urgence, car la vue peut être irrémédiablement compromise.

Quels sont les examens nécessaire pour diagnostiquer/surveiller un glaucome ?

Le glaucome est une maladie sournoise et le sujet qui en est atteint ne sent rien, pouvant perdre progressivement la vue. Seuls des examens réguliers pratiqués par un ophtalmologiste permettent de dépister et de traiter correctement un glaucome. Ces examens sont essentiels si votre pression oculaire est élevée, si des membres de votre famille sont atteints de glaucome ou si vous avez plus de 40 ans.



L'ophtalmologiste utilise une lampe à fente, une sorte de microscope qui émet un faisceau lumineux, pour observer l'intérieur de vos yeux. Il mesure la pression oculaire en appliquant un instrument en plastique à la surface de l'œil temporairement anesthésié par une goutte de collyre. La pression oculaire peut également être mesurée sans contact direct avec l'œil grâce à l'utilisation d'un tonomètre à air pulsé.



Enfin, le fond d'œil complète l'examen, ce qui permet une analyse soigneuse du nerf optique et de la rétine. Il est souvent nécessaire de dilater les pupilles pour mieux voir le fond d'œil, ce qui provoque une vision brouillée pendant plusieurs heures.



Si la pression oculaire est anormalement élevée ou s'il existe des anomalies apparentes du nerf optique, l'ophtalmologiste demande au patient de réaliser un « champ visuel ». Ce test permet de déterminer l'étendue de l'espace que peut voir chaque œil. En cas de glaucome, certaines régions de ce champ de vision sont moins bien vues ou même ignorées du patient, ce qui définit les scotomes. Le plus souvent, l'atteinte du champ visuel débute par une petite anomalie dans la région du nez. Puis ce déficit augmente et s'élargit vers les zones supérieures et inférieures du champ visuel, et enfin vers le centre. Le champ visuel le plus souvent demandé est en noir et blanc. Parfois, un examen du champ visuel plus approfondi en couleur (test « bleu-jaune ») peut être demandé, surtout dans les formes peu évoluées. L'examen dure environ 10 à 15 minutes pour chaque œil, mais peut être plus long à recueillir lorsque le glaucome est plus évolué (et donc que le champ visuel est plus détérioré).



Quelles est la valeur normale de la pression oculaire ?

La valeur moyenne de la pression oculaire dans la population est de 15 mm Hg. (mm Hg= millimètres de mercure). Elle est plus faible chez les jeunes, souvent autour de 10 mm Hg et à tendance à augmenter chez les personnes âgés. On considère qu'une pression oculaire supérieure à 20 mm Hg est anormale.



Cependant le seul chiffre de pression oculaire ne permet pas de dire s'il y a un glaucome. De nombreuses personnes dont la pression est légèrement supérieure à 20 mm Hg ne présentent aucune maladie et ne nécessitent souvent qu'une simple surveillance sans traitement.



A l'opposé, il existe des patients dont la pression n'a jamais dépassé 20 mm Hg et qui présentent un glaucome, dans le cadre du glaucome dit « à pression normale » ou à pression basse. Lorsqu'un glaucome à pression normale (avec atteinte du nerf optique ou du champ visuel) est constaté, il est conseillé de faire baisser la pression oculaire plutôt en dessous de la moyenne.



Faut-il traiter un glaucome ?

Tous les glaucomes doivent être traités. En effet, il est souhaitable dans tous les cas de faire baisser la pression oculaire pour arrêter l'évolution de la maladie. Le traitement du glaucome consiste toujours à faire baisser la pression oculaire par des collyres, des interventions au laser ou par la chirurgie.



Dans la plupart des cas, un traitement par collyre suffit. Cependant, dans certains cas, il faut adjoindre un traitement d'appoint pour lutter contre d'autres facteurs pouvant aggraver le glaucome, comme l'hypertension artérielle ou le diabète.



Aucun régime spécifique ne permet de réduire la pression oculaire de façon durable. Il est souhaitable d'avoir une activité physique soutenue et le sport est conseillé, ne serait que pour une bonne santé générale.

Le tabac est plutôt nocif dans la mesure où il réduit l'oxygénation de l'organisme.

En quoi consiste le traitement d'un glaucome par collyres ?

Dans le glaucome, les collyres ont pour but de diminuer la pression oculaire, plus exactement de maintenir une pression inférieure à celle qui est néfaste pour le nerf optique.



Pour être efficaces, les collyres doivent être administrés régulièrement, à un rythme variable selon le cas. Ce rythme dépend du type de collyre utilisé, mais la plupart des collyres sont prescrits une à deux fois par jour. Il ne sert à rien d'augmenter la fréquence d'instillation soi-même, le collyre étant justement dosé.



Les collyres anti-glaucomateux diminuent la pression oculaire, soit en diminuant la production de l'humeur aqueuse (bêta-bloquants, agonistes alpha-adrénergiques, inhibiteurs de l'anhydrase carbonique), ou augmentant son élimination (prostaglandines, myotiques). Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique existent également sous forme de comprimés, qui agissent de façon identique à la forme locale mais sont moins prescrits que les collyres.



Dans le traitement d'un glaucome, les collyres sont-ils bien tolérés ?

Une tolérance médiocre d'un collyre peut s'observer soit dès l'institution du traitement, soit à la longue, c'est-à-dire après plusieurs mois ou années de traitement.



Les principaux signes d'intolérance locale sont une sensation de brûlure oculaire ou de picotement se prolongeant plus de 10 minutes près l'instillation, des rougeurs oculaires et des douleurs oculaires.

Dans certains cas, les paupières sont sensibles, rouges et gonflées. Il est nécessaire de parler des problèmes d'irritation oculaire liée aux collyres à son médecin, qui pourra modifier le traitement et proposer un autre traitement aussi efficace mais mieux toléré.

Quelles sont les caractéristiques du laser en ophtalmologie ?

Le laser (abréviation de « Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation ») est un faisceau de lumière extrêmement puissant et concentré, dont l'énergie permet de découper ou de brûler les tissus humains. C'est là un instrument idéal car l'œil est formé de structures transparentes qui laissent bien passer la lumière émise par le laser.



L'avantage principal du laser est que l'on peut réaliser une chirurgie de l'œil sans la moindre incision, ce qui supprime le risque d'infection et limite le risque d'hémorragie oculaire. La nature du gaz (argon, Yag) utilisé pour concentrer le rayon lumineux caractérise le laser.

La chirurgie au laser se fait souvent sans douleur, et n'entraîne aucune cicatrice visible à l'œil nu. Il n'est pas nécessaire d'hospitaliser le patient pour le laser, car l'opération se déroule sous simple anesthésie locale.

Parfois, il peut être responsable d'une discrète inflammation, souvent transitoire et bien contrôlable par un traitement anti-inflammatoire local.

Votre question

En quoi consiste l’opération chirurgicale d’un glaucome ?

La réponse de notre spécialiste

L’intervention du glaucome se réalise sous anesthésie locale, plus rarement générale, au cours d’une brève hospitalisation, selon la décision conjuguée du chirurgien et du médecin-anesthésiste. L’anesthésie locale, qui elle-même n’est pas douloureuse, consiste à infiltrer la région de l’orbite d’un liquide qui va diffuser jusque dans l’œil. Celui-ci supprime à la fois la douleur et paralyse momentanément les mouvements oculaires pour faciliter le geste du chirurgien. Il est aussi possible d’opérer le patient sous anesthésie topique, avec la simple application d’un gel anesthésique.

L’intervention dure environ 30 minutes une fois que l’installation est faite dans le bloc opératoire.
Une coque est placée sur l’œil à la fin de la chirurgie. Les heures et les jours qui suivent peuvent être marqués par une baisse temporaire de la vision, une sensation de corps étranger, et l’œil lui-même peut rester rouge quelques jours, avec une paupière supérieure un peu gonflée.

À long terme, persiste souvent un petit soulèvement du blanc de l’œil sous la conjonctive (“bulle de filtration”), qui ne doit pas inquiéter. Ces interventions ont un taux de succès définitif, selon les circonstances, de 90 à 60%. Les complications post-opératoires à long terme sont devenues rares avec les techniques chirurgicales actuelles (infection, cataracte, irritation locale chronique avec larmoiement). Une surveillance annuelle de l’œil opéré reste toutefois nécessaire.

Après l'opération chirurgicale d'un glaucome, peut-il y avoir une récidive par augmentation de la pression oculaire ?

Un petit pourcentage d'interventions chirurgicales anti-glaucomateuses peut, rapidement ou tardivement, ne plus être efficace, ce qui se traduit par une remontée de la pression oculaire.



Celle-ci est souvent modérée, ne nécessitant que la réintroduction d'un ou plusieurs collyres anti-glaucomateux. Dans certains cas, l'obstruction de la zone opérée est complète, et une nouvelle chirurgie peut s'imposer, soit pour réouvrir la zone précédemment opérée, soit plus souvent pour créer une nouvelle soupape à côté de la première.



Les modalités techniques ne diffèrent pas de la première intervention, mais le chirurgien proposera plus largement l'utilisation d'un anti-mitotique pour que cette seconde opération soit couronnée de succès. Dans de très rares cas, une troisième intervention sera nécessaire.



Comment dépister un glaucome ?

Dépister toute une population au hasard est difficile et très coûteux. Il faut donc cibler les sujets à risque qui sont :

• Les personnes de plus de 40 ans

En effet, la fréquence des glaucomes augmente avec l'âge. La visite chez l'ophtalmologiste pour le début de la presbytie (difficultés à lire de près) qui débute habituellement après 40 ans est un bon moyen pour dépister un éventuel glaucome. Ensuite, la fréquence des visites est variable d'un sujet à l'autre, environ tous les cinq ans.

• Les personnes qui ont des cas de glaucomes dans leur famille

Quelque soit le niveau de parenté, parents, oncle et tante, frères et sœurs, enfants, le risque de glaucome est très augmenté dans ces cas. On estime en effet qu'il existe chez environ 30% des glaucomateux des cas familiaux identiques. Ce sont chez ces personnes que le dépistage est le plus efficace quelque soit l'âge.

Comment être alerté d'un glaucome congénital chez un enfant ?

Il est possible d'identifier un glaucome chez le petit enfant, l'œil étant élastique et ayant tendance à grossir lorsque la pression oculaire augmente. L'augmentation du volume oculaire (la buphtalmie) est souvent déjà détectable in utero par l'échographie, et souvent cause d'une myopie forte associée. Le diagnostic doit être le plus précoce possible car l'augmentation de la pression intraoculaire peut engendrer une atteinte du nerf optique et détériorer le traitement cérébral de l'information transmise par la rétine.

Comment traiter un glaucome congénital chez un enfant ?

Le traitement d'un glaucome congénital chez un enfant réclame des soins hyperspécialisés par une équipe entraînée. La chirurgie est délicate et s'entoure d'examens cliniques successifs sous anesthésie générale.

Le pronostic d'un glaucome congénital chez l'enfant est-il généralement bon ?

L'incidence du glaucome de l'enfant est de 1/10 000 naissances. Le pronostic s'est amélioré ces dernières années grâce à un meilleur dépistage par les médecins généralistes et les pédiatres, aux avancées sur les plans génétiques et chirurgical, et un traitement plus méthodique et plus agressif de l'amblyopie (affaiblissement de la vue). Néanmoins, le glaucome congénital représente 10 à 15% des cécités de l'enfant, prouvant que des progrès dans la prise en charge restent à faire.



L'information ci-dessus apporte les éléments essentiels sur ce sujet. Elle n'a pas vocation à être exhaustive et tout comme les conseils, elle ne peut se subsister à une consultation ou un diagnostic médical.
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Dernière mise à jour, le 18/01/2013
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