Les causes: épidémiologie
La fracture de l'extrémité proximale de l'humérus est très fréquente (photo 2 a - photo 2b). Elle intéresse principalement les sujets âgés dans un contexte de simple chute. Plus rarement,il s'agit de sujets jeunes. Ces fractures surviennent alors dans un contexte de traumatisme de haute vélocité et/ou au décours d'une luxation gléno-humérale.
Signes cliniques
Les patients présentent le plus souvent une impotence fonctionnelle totale avec une attitude des traumatisés du membre supérieur. L'épaule est à la phase initiale tuméfiée. Un hématome brachio-thoracique (allant du thorax à la partie supérieure du bras) apparaît dans les heures suivant le traumatisme. Ce dernier peut parfois inquiéter par son importance. Il se résorbe dans les semaines suivant le traumatisme et migre le plus souvent vers le coude. Il ne faut alors pas le confondre avec une lésion associée intéressant le coude.
Classification et traitements
On distingue classiquement les fractures du col chirurgical, les fractures des tubérosités et les fractures céphalo-tubérositaires (associant fracture des tubérosités, du col chirurgical et du col anatomique), les fractures isolées du col anatomique restant exceptionnelles.
La prise en charge thérapeutique est dictée par le type de fracture, l'importance de son déplacement, la qualité osseuse et l'âge physiologique du patient :
-les fractures non déplacées et les fractures peu déplacées du col chirurgical sont traitées orthopédiquement par une contention coude au corps. Une rééducation douce progressive de récupération des amplitudes articulaires est entamée avant consolidation complète du foyer de fracture afin d'éviter l'apparition d'une raideur post-traumatique de l'épaule. Une mobilisation trop précoce doit toutefois être évitée afin d'éviter l'apparition d'un déplacement secondaire.
-les fractures déplacées du col chirurgical sont réduites au bloc opératoire et stabilisées par un enclouage centro-médullaire.
-les fractures isolées des tubérosités sont réduites au bloc opératoires et stabilisées par un vissage ou un haubannage réalisé au fil d'acier. Ces fractures peuvent aussi être traitées sous arthroscopie et stabilisées par un système d'ancres et de fils de haute résistance.
-les fractures céphalo-tubérositaires (photo 4) doivent être réduites et stabilisées. En fonction des chirurgiens un enclouage centro-médullaire ou une plaque peuvent être utilisés. Lorsque les possibilités de reconstructions sont dépassées en raison d'une fracture trop complexe ou lorsque la qualité osseuse d'un sujet âgé fait craindre la survenue d'un déplacement secondaire, une prothèse peut être mise en place. Il s'agit alors d'une prothèse humérale simple avec ostéosuture des tubérosités s'il s'agit d'un sujet jeune. Chez la personne âgée, la prothèse inversée apporte de meilleurs résultats fonctionnels.
Quelque soit l'option thérapeutique envisagée, une prise en charge ré-éducative spécialisée est indispensable. La récupération des amplitudes articulaires est souvent longue et difficile. La qualité de cette récupération dépend de la gravit initiale de la fracture.
Pronostic et récupération
Le délai de consolidation est variable. Il est de 2 à 3 mois selon les cas. La récupération fonctionnelle est souvent plus longue : lorsque la récupération des amplitudes articulaires est complète, il est rare de l'observer avant 6 mois.
Le pronostic est conditionné par le type de fracture. Les fractures céphalo-tubérositaires (photo 4) sont les plus graves. Le déplacement des tubérosités et leurs réductions chirurgicales sont des éléments capitaux du pronostic. Il est classique de constater des séquelles à type de raideur et/ou de douleurs qui dépendent alors directement de la gravité de la lésion initiale.
A distance du traumatisme, la complication la plus redoutée est la survenue d'une ostéonécrose de la tête humérale (photo 5). Cette complication fait suite à l'interruption des vaisseaux vascularisant la tête humérale au cours du traumatisme. On peut alors observé une réapparition des douleurs et de la raideur de l'épaule. Sur les radiographies, la tête humérale s'affaisse progressivement et des signes arthrose peuvent apparaître. En cas de gêne fonctionnelle importante, la mise en place d'une prothèse d'épaule peut alors être proposée aux patients.