Dépistage et traitements de l'hépatite B et C

Epidémiologie

Chaque année, plus de 1 million de personnes dans le monde meurent de l'hépatite B ou C. En France, entre 2004 et 2011, plus de 25 000 patients atteints d'hépatite chronique B ou C sont décédés par une complication de cirrhose ou carcinome hépatocellulaire dans 60% des cas.

Il s'agit pour les deux virus B et C d'une infection le plus souvent silencieuse, reconnue habituellement de façon fortuite. Depuis 2004, le profil de l'épidémie à VHC a changé : la prévalence de l'infection a diminué du fait de la disparition des hépatites liées à la transfusion, du renforcement des précautions universelles d'asepsie, de l'amélioration de l'efficacité des traitements et, dans une moindre mesure, de l'efficacité de la politique des risques. Ceci a probablement contribué à réduire le nombre de sujets nouvellement infectés.

Maladie grave voire mortelle

Le virus de l'hépatite C provoque une infection et une inflammation du foie. Près de 80% des patients infectés par le VHC développent une infection chronique, 10 à 20% progressent vers une cirrhose, environ 7% des patients cirrhotiques développeront un cancer du foie. L'hépatite C ayant une évolution prolongée, les personnes infectées peuvent développer une cirrhose après 20 à 30 ans d'évolution. L'hépatite C est la principale indication de transplantation hépatique liée à une infection virale.

Si l'on estime que de nombreuses personnes ont été infectées par le VHC dans les années 1970 à 1980 avant la découverte du virus et qu'un test diagnostic soit disponible, la morbidité liée au VHC atteint maintenant son apogée. A l'inverse, l'hépatite B, dont la prévalence a diminué grâce au développement des campagnes de vaccination, qui peut avoir les mêmes conséquences, est bien maîtrisée par les traitements disponibles, et est de ce fait devenue une cause très rare de greffe de foie.

La survenue de complications hépatiques est directement liée au degré de fibrose hépatique générée par l'infection virale C. Le degré de fibrose est le facteur le plus important et un enjeu majeur dans la prise en charge du patient. Il existe une forte corrélation entre le degré de fibrose et la morbidité hépatique.

Dépistage

Les hépatites B et C se transmettent par le sang, le sperme et d'autres liquides corporels. La plupart des personnes infectées ne savent pas qu'elles le sont, ce qui aggrave le risque de maladie grave du foie et de transmission du virus.

Les recommandations émises en France ont préconisé pour le VHC, depuis 2001, un dépistage ciblé centré sur une exposition au sang pour les sujets :
- ayant reçu des produits sanguins avant 1988,
- ayant fait (même une fois) un usage de drogue,
- exposés à des gestes invasifs,
- hémodyalisés,
- incarcérés ou l'ayant été,
- VIH+,
- ayant reçu des soins dans un pays de forte prévalence,
- ayant eu tatouage, piercing, acupuncture, mésothérapie sans matériel à usage unique, ou ALAT (Alanine Amino Transférase) élevés.

La France a émis en 2010 une recommandation de dépistage systématique au moins une fois de l'infection à VIH dans la population générale, en dehors de facteurs de risques. Dans le même esprit, la recommandation d'un dépistage systématique des hépatites B et C a été faite en mai 2014 pour tous les hommes, et les femmes enceintes. Toutefois, le dépistage des hépatites B et C n'est pas réalisé pour l'ensemble des patients pour lesquels existent ces recommandations, et le diagnostic des hépatites est fait de façon fortuite dans 2/3 des cas.

Une nouvelle offre complémentaire pourrait être mise en place avec l'arrivée des :
• TROD (Tests de dépistage rapide ou d'orientation diagnostique) pour un test :
- salivaire, ou sanguin par piqûre au doigt pour le VIH, le VHC et le VHB,
- pouvant être employés hors structures médicales,
- rapides d'utilisation et de résultat (20 minutes),
- au coût de 15€ contre 40€ pour un test en laboratoire, remboursables par l'assurance maladie.

• Fibroscan pour mesurer la fibrose hépatique de manière instantanée, non invasive et non douloureuse.

Lieux de dépistage

Les acteurs du dépistage des virus des hépatites sont en premier lieu les médecins de premier recours : médecins généralistes et urgentistes et les structures telles que les CDAG (Centre de dépistage anonyme et gratuit) et CIDDIST (Centre d'information, de dépistage, de diagnostic des infections sexuellement transmissibles).

Traitements

• hépatite B
Il est recommandé d'utiliser soit de l'Interféron pégylé, soit l'un des deux analogues de dernière génération (Entecavir, Tenofovir). Ces derniers permettent d'obtenir une virosuppression prolongée chez la majorité des patients, mais la guérison est rare.

• hépatite C
- Depuis 2000, on ne disposait que d'un traitement comportant une association Interféron pégylé et Ribavirine (bithérapie pégylé), traitement long, lourd, grevé d'effets secondaires notables et d'une efficacité inconstante.

- En 2014, trois nouveaux antiviraux à action directe (AAD) – Sofosbuvir, Simeprevir, Daclatasvir -ont obtenu en France une autorisation de mise sur le marché. Ces nouvelles molécules administrées en raison d'un comprimé par jour en association à une bithérapie pégylé ont permis la guérison de 80 à 95% des malades, pour une durée réduite à 12 semaines . En 2015 trois autres médicaments ont obtenu l'autorisation – Ombitasvir, Paritoprevir, Dasabuvir. On peut penser que le traitement de référence de l'hépatite chronique virale C sera une association de 2 ou 3 antiviraux directs, sans Interféron pendant 12 semaines, avec de la Ribavirine et/ou pendant 24 semaines chez les patients cirrhotiques.

Coût des traitements de l’hépatite C

• La bithérapie des années 2000 est financée à 100% par l'assurance maladie pour un prix compris entre 7500 et 15 000€ selon la cure.

• Le coût du traitement par AAD est actuellement par patient d'environ 55 000€ en France, 84 000$ aux Etats-Unis. L'assurance maladie étudie le rapport coût efficience de cette thérapie sur le long terme dans la perspective d'une éradication du VHC en France