BronchoPneumopathie Chronique Obstructive

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire qui touche les bronches et les poumons . C'est une maladie chronique qui s'installe sur plusieurs années et dont le responsable principal est le tabac .

Sa définition officielle est "maladie chronique et lentement progressive caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens".

Une définition (Gold) est similaire : "pathologie chronique caractérisée par la limitation progressive non complètement progressive des débits respiratoires".

C'est une maladie chronique dont les lésions provoquent une diminution de la circulation de l'air dans les poumons.

Deux mécanismes sont en cause: la bronchite chronique qui associe une inflammation et un encombrement chronique des bronches, et l'emphysème entrainant une destruction de la trame du poumon et laissant la place à des bulles.

Mécanisme de la BPCO

Une bronche normale a un calibre constant, quelle que soit la quantité d'air qui y pénètre. La respiration est alors strictement normale, aussi bien à l'effort qu'au repos. Le mécanisme de la maladie est le suivant.

• Sous l'influence de facteurs irritants (tabac, pollution, vapeurs toxiques, fumées, poussières), les bronches vont s'irriter. Cela signifie que la muqueuse devient inflammatoire (comme dans la bronchite aiguë) : le mucus est fabriqué en plus grande quantité, ce qui entraîne de la toux et des crachats pour éliminer ce mucus en excès. Mais surtout, la paroi de la bronche s'épaissit, ce qui a pour effet de réduire le calibre des bronches atteintes. On est alors au stade 0 de la BPCO qui est dite "débutante". Toutefois chez certaines personnes la toux et les crachats peuvent être très modérés, voire absents. Les crachats sont en général clairs.
• Au stade 1 et 2, le mucus devient très abondant et le calibre des bronches rétrécit nettement. Les cellules des bronches perdent leurs cils, lesquels sont chargés de drainer en permanence le mucus vers le haut. Résultat : le mucus stagne, et parfois se surinfecte, ce qui provoque des poussées de fièvre avec des crachats purulents. Crachats et toux sont parfois absents pour certains, mais présents chez de nombreuses personnes. Les crachats sont généralement clairs, mais ils peuvent devenir jaunes ou verts, sans pour autant qu'il y ait une surinfection manifeste. Ce qui fait surtout la différence avec le stade précédent, c'est l'essoufflement à l'effort qui est dû au fait que l'air a de plus en plus de mal à passer. Ce sont les épreuves fonctionnelles respiratoires qui permettent de faire la différence entre les stades 1 et 2. La BPCO est alors dite "évoluée".
• Le dernier stade (stade 3) est celui où la quantité de mucus est très abondante et les bronches très rétrécies. Mais ce qui apparaît surtout, c'est l'essoufflement permanent, qui est dû à la destruction de la trame de soutien pulmonaire responsable de l'emphysème. La raison tient au fait qu'en raison de l'obstruction, l'air inspiré a du mal à être expiré. Cela provoque une augmentation de pression au niveau des alvéoles pulmonaires (les petits sacs terminaux au bout des bronches où s'effectuent les échanges gazeux avec le sang). Les alvéoles ne pouvant se distendre comme une bulle de chewing gum, éclatent les unes après les autres, ce qui finit par provoquer l'emphysème. Les bronches étant moins bien soutenues par la trame pulmonaire déficiente, vont résister encore moins bien aux différences de pression importantes lors de l'inspiration et de l'expiration. La gène respiratoire est alors permanente : on est au stade d'insuffisance respiratoire . La BPCO est dite "sévère".

Développement de la BPCO

• L'association des lésions de bronchite chronique , c'est à dire une inflammation des bronches et d'emphysème qui détruit localement le tissu pulmonaire explique les signes de cette maladie : toux, crachats et gène respiratoire.
• Les poussées inflammatoires reviennent régulièrement, notamment au cours de l'hiver. Elles s'aggravent lentement et progressivement au cours des années et se caractérisent par une diminution de la circulation de l'air dans les bronches.
• La conséquence de cette inflammation est une toux grasse avec émission de crachats. L'obstruction des bronches diminue donc le passage de l'air, ce qui provoque une gène respiratoire plus ou moins importante selon le stade évolutif de la maladie.
• Ce phénomène n'est pas totalement réversible. Cela signifie que même lorsque les signes de la bronchite ont disparu en apparence, il reste toujours à la base une lésion des bronches. Cela s'oppose donc très précisément à la crise d'asthme pour laquelle les bronches restent indemnes après la crise.
• A côté de cette bronchite chronique, l'emphysème est responsable essentiellement d'une gène respiratoire. Celle-ci survient seulement à l'effort au début, mais va en s'aggravant avec l'évolution de la destruction du poumon. La gravité de la maladie tient au fait que l'emphysème, surtout s'il est panlobulaire (touchant tous les lobules du poumon) peut ne donner pratiquement aucun signe alors que les lésions sont bel et bien installées.
• La cause principale (mais pas la seule) de la BPCO est le tabac . Les fumeurs ayant souvent des problèmes de toux et d'essoufflement à l'effort, ne remarquent pas ces petits signes qu'ils mettent sur le compte du tabac. C'est tout le caractère insidieux de cette maladie qui est désormais considérée comme un problème de santé publique.

Les causes de la BPCO

La BPCO n'est pas une fatalité comme attraper une mauvaise grippe. C'est le résultat de 2 facteurs.

Les facteurs intrinsèques (c'est à dire inhérents à l'individu) : certaines personnes sont prédisposées plus que d'autres à développer une BPCO. Sont en particulier favorisants, le déficit en alpha 1 antitrypsine responsable de lésions d'emphysème , la prédisposition familiale et le reflux gastro-oesophagien . Beaucoup d'autre facteurs responsables restent sans doute à découvrir.

Les facteurs extrinsèques, c'est à dire tout ce qui est extérieur à la personne. Parmi ceux-ci, ce sont dans l'ordre :

• Le tabac , que ce soit parce qu'on est fumeur ou qu'on est soumis au tabagisme passif . La tabagisme représente 90% des causes de BPCO. Par ailleurs, on sait que presque un fumeur sur trois (plus de 20 cigarettes par jour) fera une BPCO un jour ou l'autre.
• Les autres causes ne représentent que 10%. Ce sont les professionnels comme les ouvriers du bâtiment, ceux qui travaillent dans des fonderies, certains employés de l'industrie textile. Différentes substances sont en cause selon les professions : ciments, solvants, gaz toxiques, produits de la mine, poussières de silice, produits en milieu agricole.
• Facteurs aggravants : la pollution urbaine et domestique, et bien sûr le tabac qui se surajoute à ces causes premières.

Les symptômes de la BPCO

• Au stade 0, les signes sont assez discrets : toux grasse et chronique (en général 3 mois par an) qui perdure avec des crachats. C'est le stade de "bronchite chronique". Généralement ces signes inquiètent peu, d'autant plus qu'ils surviennent le plus souvent chez un fumeur. Or un fumeur... tousse.
• Ce qui alerte, c'est en fait la régularité de ces périodes de toux avec crachats. C'est dès cet instant qu'il faut consulter.
• Au stade 1 et 2, apparaît une gène respiratoire qui débute d'abord pour des efforts importants puis de plus en plus modérés.
• Au stade 3, la gène respiratoire est permanente, survenant à l'effort, mais aussi au repos.

Épidémiologie de la BPCO

• La BPCO est une maladie largement sous-estimée, car les signes sont souvent mis sur le compte de la simple irritation à cause du tabac, alors qu'en fait ce sont des lésions des bronches qui s'installent à bas bruit. On pense qu'un peu plus de 3,5 millions de personnes sont touchées en France.
• Dans le monde ce sont 45 millions de personnes qui seraient atteintes.
• Ces chiffres ne peuvent que s'accroître en raison de l'augmentation du tabagisme notamment chez les femmes qui sont sur ce plan plus fragiles que les hommes.
• La mortalité directe et surtout indirecte à cause des complications est en progression croissante. On estime à 16.000 le nombre de décès par an dus à la BPCO. Ce nombre ne peut aller qu'en augmentant en raison du vieillissement de la population.
• Dans le monde, la BPCO est considérée comme la 5ème cause de mortalité.

Les complications de la BPCO

• L'insuffisance respiratoire est la première des complications. Elle peut être aiguë, lors de poussées de surinfection et va provoquer une gène respiratoire à l'effort, voire au repos. La résolution de la crise dépend de l'avancement de la maladie, avec bien entendu le risque de récidive. Le passage à la chronicité réalise l'insuffisance respiratoire chronique qui constitue un véritable handicap.
• L'insuffisance cardiaque droite correspond au retentissement de l'insuffisance respiratoire sur le coeur : les jambes gonflent, certaines veines se dilatent, et la combinaison de ces deux insuffisances majore l'importance de la gène respiratoire. L'apparition des oédèmes des jambes est un signe de gravité de la BPCO.
• L'emphysème est le résultat ultime de la destruction de la trame pulmonaire. Le thorax va se déformer en entonnoir, la gène respiratoire est permanente : l'emphysème est alors irréversible.
• Le cancer broncho-pulmonaire n'est pas la complication directe de la BPCO, mais est l'une des conséquences possibles du tabagisme qui a provoqué la BPCO.

Evolution de la BPCO

Elle dépend essentiellement du stade de départ où la maladie est prise.

• Une certaine réversibilité est possible avec stabilisation, voire récupération partielle de l'état respiratoire, aux stade 0, 1 et 2. Mais cela impose un arrêt total et immédiat des facteurs irritants (tabac en particulier).
• La guérison est rare, mais possible si la maladie est prise très tôt à un stade 0.
• Si la BPCO est au stade 3 avec un emphysème important, la guérison n'est pas possible puisque le tissu pulmonaire est détruit. En revanche un arrêt du tabac aboutit à une stabilisation, voire une amélioration de la gène respiratoire.

L'évolution de la BPCO

L'échelle de Sadoul

Les différents stades de gène respiratoire de la maladie sont donnés par l'échelle de Sadoul qui est un moyen simple de mesurer le retentissement de la maladie sur la respiration.

• Au stade 0, la personne tousse et crache. La gène respiratoire n'apparaît qu'après le 2ème étage.
• Au stade 1 la gène respiratoire devient plus nette et apparaît lors de la marche rapide ou de la marche sur un terrain en pente.
• Au stade 2 la personne a du mal à marcher sur terrain plat au même rythme qu'une personne de son âge. Elle est obligée de s'arrêter pour reprendre haleine.
• Au stade 3, la personne marchant à son propre rythme en terrain plat est obligée de s'arrêter au bout d'une centaine de mètres.
• Au stade 4, le moindre effort quotidien (habillage, déshabillage) pose problème et confine la personne à son domicile.

La définition de la sévérité

Les médecins évaluent la sévérité de l'affection grâce à d'autres critères (Gold):

• Stade 0 : toux, expectoration. Les épreuves fonctionnelles respiratoires et en particulier le VEMS sont normaux.
• Stade I (BPCO peu sévère ou légère) : Le peak flow est diminué et les épreuves fonctionnelles respiratoires montrent un rapport de Tiffeneau inférieur à 70 %, qu'il y ait ou nom des signes (toux et crachats).
• Stade II (BPCO moyennement sévère). Le rapport de Tiffeneau est inférieur à 70%. La VEMS est comprise entre 30 et 80% de la valeur théorique. Ce stade II est subdivisé en deux sous-stades : IIA, où le VEMS est compris entre 50 et 70% ; IIB, où le VEMS est compris entre 30 et 50%, qu'il y ait ou non des signes (toux expectoration et gène respiratoire).
• Stade III (BPCO sévère) : le rapport de Tiffeneau est inférieur à 70%. La VEMS est inférieure à 50% avec des gaz du sang perturbés ; autre définition de ce stade, des signes d'insuffisance respiratoire ou des signes d'insuffisance cardiaque .

Les traitements

Les médicaments

En dehors des médicaments destinés à soulager les symptômes, on dispose de divers médicaments destinés à traiter spécifiquement la maladie :

• Les bronchodilatateurs . Ils constituent le traitement de fond de la BPCO. Différentes familles existent : les anticholinergiques s'opposent à l'action de notre système nerveux parasympathique qui a tendance à en diminuer le calibre ; les béta2-agonistes stimulent des récepteurs situés dans la paroi des bronches et provoquent une bronchodilatation ; les méthylxanthines sont efficaces, mais ont des effets secondaires et ne sont pas sous forme inhalée.
• Les corticostéroïdes inhalés. Ils ont délivrés sous la forme de spray à inhaler et sont utilisés chez les personnes ayant des troubles graves avec de fréquentes exacerbations. Ce n'est donc pas un traitement d'entretien pour toutes les personnes atteintes de BPCO.
• Il existe des traitements associant bronchodilatateurs et corticostéroïdes inhalés.

La réhabilitation respiratoire

• La réhabilitation respiratoire consiste grâce à un programme spécifique sur tapis de marche ou vélo, de permettre à la personne de diminuer son handicap et d'améliorer sa qualité de vie.
• C'est un complément indispensable au traitement médicamenteux.

Les principes de traitement

Le traitement au long cours chez les personnes ayant un état stable

• On recourt aux bronchodilatateurs de préférence sous forme inhalée dès qu'il y a une gène respiratoire.
• Si les signes sont continus on préfère les anticholinergiques aux Beta 2 mimétiques qui sont utilisés en cas de signes passagers. On peut associer les classes de bronchodilatateurs en cas d'inefficacité, ce qui permet une meilleure action et diminution des effets secondaires éventuels. Les méthylxanthines (théophylline) ne sont utilisés qu'en cas d'échec des bronchodilatateurs inhalés.
• Les corticostéroïdes inhalés sont réservés aux personnes ayant une forme sévère avec gène respiratoire, et ceux pour lesquels la spirométrie a montré l'action des corticoïdes.
• La corticothérapie par voie générale n'est généralement pas utilisée au long cours.
• L'oxygénothérapie de longue durée est réservée aux personnes en insuffisance respiratoire permanente.

Le traitement des poussées

• Il est mis en oeuvre s'il y a augmentation du volume des crachats, une modification de leur couleur (jaunes ou verts), l'apparition ou la majoration d'une gêne respiratoire.
• Le traitement antibiotique est décidé si on a la certitude qu'il y a une infection bactérienne.
• Les corticostéroïdes inhalés ne sont pas appropriés. On leur préfère la corticothérapie par voie générale pendant une durée limitée (10-15 jours). En cas d'aggravation, le traitement doit être fait à l'hôpital.

Selon les stades

• Au stade 0, il n'y a pas de traitement spécifique, si ce n'est l'arrêt du tabac, la prescription par le médecin de mucolytiques et de fluidifiants bronchiques.
• AU stade 1, on recommande des bronchodilatateurs à courte durée d'action, pris à la demande.
• Au stade 2, on propose un ou plusieurs bronchodilatateurs en traitement prolongé. Les corticoïdes inhalés sont proposés si la personne présente des symptômes, ou si les poussées sont répétées. La kinésithérapie permettant une réhabilitation respiratoire est nécessaire.
• Au stade 3 : on fait le même traitement qu'au stade 2. On y rajoute un traitement des complications éventuelles (antibiotiques en cas de surinfection), et une oxygénothérapie de longue durée s'il y a des signes d'insuffisance respiratoire . Pour les personnes ayant des signes très sévères, la chirurgie (réduction du volume pulmonaire et surtout suppression des bulles d'emphysème) peut être discutée au cas par cas. Au stade ultime, la transplantation peut être envisagée.

Selon les signes et les complications

• En cas de toux : les antitussifs sont strictement interdits. Seuls sont autorisés les mucolytiques, les fluidifiants bronchiques et la kinésithérapie respiratoire . Diverses techniques comme l'accélération du flux expiratoire sont utilisées. De plus, elle a un rôle éducatif de façon à permettre à la personne de mieux maîtriser la reprise de son souffle en cas de gêne respiratoire. C'est ce qu'on appelle la "réhabilitation respiratoire".
• En cas d'essoufflement : si le problème est une difficulté pour évacuer son air (stades 1, 2 et 3), on utilise des bronchodilatateurs . Dès que l'essoufflement est permanent, il faut recourir à l'oxygénothérapie. De même, si la maladie s'aggrave, on recourt aux corticoïdes par voie générale.
• Les exacerbations : ce sont les poussées de toux et de crachats (avec ou sans fièvre). Elles nécessitent un traitement par corticothérapie associé ou non à des antibiotiques.
• La fièvre due à une poussée de surinfection nécessite des antibiotiques .
• L'oxygénothérapie de longue durée est réservée aux personnes dont le retentissement sur l'oxygénation du sang est important.
• La vaccination antigrippale est une nécessité quel que soit le stade de la BPCO car la grippe a des conséquences respiratoires qui peuvent décompenser une BPCO stable.
• Parmi les derniers traitements, des inhibiteurs des phosphodiestérases, des protéases et des agents agissant sur le remodelage des voies aériennes tels l'acide rétinoïque semblent être des molécules intéressantes dans un futur relativement proche.
• La vaccination contre le pneumocoque est une sécurité, car les infections à pneumocoques chez ces personnes ont des conséquences sérieuses sur la respiration.
• Vous trouverez des informations complémentaires dans les questions les plus fréquentes sur la BPCO .

La prévention

• Elle tient en un seul mot : la suppression du tabac.
• Il est également conseillé de limiter autant que faire se peut l'exposition aux polluants industriels et à la pollution urbaine.

Définition de la BPCO

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire qui touche les bronches et surtout les poumons . C'est une maladie chronique qui s'installe sur plusieurs années et dont le responsable principal est le tabac .

Sa définition officielle est "maladie chronique et lentement progressive caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens".

Une définition (Gold) est similaire : "pathologie chronique caractérisée par la limitation progressive non complètement progressive des débits respiratoires".

Cela signifie que cette maladie provoque des manifestations répétées, survenant régulièrement au cours de la vie et de façon progressivement croissante.