Cancer broncho-pulmonaire

Définition

• Le cancer broncho-pulmonaire est un cancer qui touche le poumon et les bronches. C'est une tumeur maligne (cancéreuse), primitive (dont le point de départ se situe sur une bronche), développée à partir des cellules qui tapissent la paroi des bronches).
• Si la tumeur est limitée aux bronches, on parle de "cancer bronchique". Si la tumeur envahit par la suite le poumon, on parle de cancer bronchopulmonaire.
• C'est pourquoi le cancer bronchopulmonaire est indissociable du cancer du poumon et dans une moindre mesure du cancer de la plèvre

À lire auparavant

• Généralités sur le cancer du poumon

Epidémiologie

• C'est une des premières causes de décès par cancer chez l'homme dans les pays développés.
• C'est le 2ème cancer le plus fréquent chez l'homme. En raison du tabagisme féminin, il est en augmentation constante chez la femme.
• C'est la première cause de mortalité par cancer chez l'homme et la troisième chez la femme (derrière le cancer du sein et le cancer colorectal .
• Le nombre de nouveaux cas est d'environ 28.000 qui se répartissent à peu près à 3 hommes pour une femme.
• L'âge moyen d'apparition est de 67 ans chez l'homme et de 68 ans chez la femme.
• Au moment du diagnostic, seuls 16 % sont simplement au stade local. Ce sont donc des cancers évolués aux quels les médecins ont généralement à faire.
• Le pronostic lié à la surmortalité annuelle est de 5,64% à 10 ans.
• Aux Etats-Unis, le cancer bronchopulmonaire est devenu la première cause de mortalité par cancer.
• En France, avec la progression du tabagisme chez les femmes (augmentation de 20 à 30 % en 30 ans), la progression annuelle est de 4,36 % chez les femmes contre 0,58 % chez les hommes. Autre indicateur très parlant, en 35 ans, la mortalité féminine par cancer du poumon a doublé.

Facteurs de risque

Le tabac

• Le tabac est le facteur de risque majeur. Sur 1 000 décès par cancer bronchopulmonaire, seulement 30 ne sont pas liés au tabac.
• Le risque de cancer bronchopulmonaire augmente avec la consommation de tabac . Le risque relatif (risque qu'entraîne le seul fait de fumer) est de 23,9 % chez l'homme et de 8,7 % chez la femme. Ce risque dépend de la durée de l'intoxication tabagique, et de son intensité. Plus on a fumé (longtemps et/ou beaucoup), plus le risque est important. Au delà de 20 paquets-années (par exemple 1 paquet par jour pendant 20 ans, ou 2 paquets par jour pendant 10 ans), le risque est important.
• Le risque est d'autant plus élevé qu'on a commencé à fumer jeune : actuellement 12% des enfants de 12 ans fument, ce qui laisse malheureusement présager une augmentation des cancers du poumon dans les 30 ans qui viennent.
• Plus la teneur  en goudron et en substances irritantes (phénols, esters, alcools, oxydants …) est élevée plus le risque augmente, toutes ces substances étant hautement cancérogènes.
• Plus on inhale la fumée, plus le risque est important.
• Le tabagisme passif , augmente de manière modérée mais certaine, le risque de cancer bronchopulmonaire. On estime que chaque année, 100 personnes développent un cancer du poumon à cause de la fumée des autres.
• Le rôle du cannabis n'est pas encore formellement établi, mais comme il est consommé avec du tabac, son risque est d'ores et déjà lié à la consommation des joints.

Les autres facteurs de risque

• Il est vraisemblable qu'il existe des prédispositions génétiques liées à une mauvaise capacité d'élimination des substances cancérogènes.
• D'autres éléments que le tabac peuvent se surajouter et augmenter le risque : intoxication chronique, souvent professionnelle à diverses substances (amiante, arsenic, nickel, chrome, beryllium, oxyde de fer), émanations de fours à charbon, oxyde de fer, certaines radiations...
• Ces expositions chroniques constituent en elles-mêmes un risque.

Mécanisme

• Les cellules cancéreuses se développent de façon anarchique dans la paroi bronchique.
• Plus la tumeur est située sur une grosse bronche plus sa révélation risque d'être précoce. Plus elle est située sur une petite bronche, plus sa découverte sera tardive.
• La progression vers le tissu pulmonaire sous-jacent se fait de proche en proche.

Les classifications

• Il y a d'abord le type cellulaire, c'est à dire la nature des cellules qui composent la tumeur. Selon le type de cellules ("à petites cellules" ou "non à petites cellules") on peut se faire une idée de l'agressivité du cancer. Cette notion est donnée par l'examen anatomopathologique (examen de la tumeur sous microscope après l'avoir retirée).
• Il y a ensuite la classification TNM. Elle est obtenue à la suite du bilan (tous les examens que l'on fait une fois que le diagnostic de cancer a été posé). Selon la taille de la tumeur (T), la présence ou non de ganglions (N), et la présence ou non de métastases , on peut savoir si la tumeur est plus ou moins invasive.
• Il y a également les 4 stades d'extension (de I à IV) qui déterminent si le cancer est localisé, étendu aux ganglions, aux organes voisins, à d'autrs organe.
  
• Et puis il y a aussi la notion de cancer primaire ou secondaire : primaire, cela veut dire que le cancer a pour point de départ le poumon ; secondaire veut dire que le cancer initial s'est développé ailleurs et que le poumon a été colonisé par des métastases en provenance de cet organe.
  

Les 2 types de cancer

Cancers à petites cellules

• Les cancers bronchiques à petites cellules ou CBPC.
• Ils représentent 20% des cancers.
• Ils touchent le centre du poumon, se développent très rapidement et métastasent très vite.
• Ce sont les plus agressifs.
• Ils sont radio et chimiosensibles c'est à dire que la chimiothérapie et la radiothérapie ont un effet sur eux.

Cancer non à petites cellules

Les cancers bronchiques non à petites cellules ou CBNPC. Ainsi appelés parce qu'ils présentent des tailles cellulaires grandes et moyennes mais pas petites. Ils sont issus de différents types de cellules qui leurs donnent leurs noms :

• Les carcinomes épidermoïdes sont les plus fréquents. Ils représentent 40 % des cancers broncho-pulmonaires. Ils peuvent toucher la partie périphérique du poumon (celle qui est toute proche de la plèvre qui entoure le poumon) ou plus souvent la partie centrale (celle qui est proche du centre du thorax où se trouve le coeur). Leur point de départ est en général au sein d'une bronche où le cancer se développe en bourgeonnant et en envahissant peu à peu la bronche et le tissu pulmonaire qui l'entoure.
• Les adénocarcinomes représentent 20 % des cancers bronchopulmonaires. Ils touchent le centre du poumon, mais plus souvent sa périphérie.  
• Les carcinomes à grandes cellules représentent 15 %.
• Les carcinomes bronchiolo-alvéolaires touchent la périphérie du poumon et représentent 5 % des cancers bronchopulmonaires.

Ils sont tous primitifs, c'est à dire développés à partir de la bronche et non pas métastatiques, c'est à dire secondaire à un cancer venu d'organes plus lointains.

Les signes

Ils dépendent de leur localisation initiale et de leur rapidité de développement. En se développant dans la paroi des bronches, ils en diminuent petit à petit le calibre ce qui explique les signes suivants :

• Une toux tenace, généralement sèche, en quintes, résistant aux médicaments contre la toux. Ce signe est particulièrement pernicieux, car on met cette toux sur le compte du tabac ou de la bronchite chronique qu'il entraîne.
• Des infections bronchiques ou pulmonaires à répétition au même endroit.
• Des douleurs dans la poitrine
• Une gène respiratoire
• Des crachats sanglants

En s'étendant aux organes proches d'autres signes très variables peuvent apparaître :

• une difficulté pour avaler par compression de l'oesophage,
• une pleurésie par atteinte de la plèvre (toux sèche, douleur d'un côté, essoufflement) 
• une péricardite par atteinte du péricarde ,
• un hoquet par atteinte du nerf phrénique qui innerve le diaphragme  
• un changement de la voix par atteinte d'un nerf qui passe le long de la trachée  
• un gros ganglion qui apparait au dessus de la clavicule dans une "salière".

Mais parfois, notamment pour les tumeurs très périphériques (sur les petites bronches), le cancer est découvert de façon fortuite lors d'une radiographie des poumons (par exemple à la médecine du travail).

Si des métastases se développent, il y a un risque que le cancer s'étende à distance (foie, surrénales, cerveau, os). Elles sont révélatrices dans 10 à 20 % des cas. Cela peut entraîner :

• des douleurs osseuses
• une fatigue traînante
• Une perte d'appétit
• Une petite fièvre traînante.
• Un amaigrissement
• Une teinte un peu cireuse ou pâle du visage.

Enfin, certains signes très rares peuvent être révélateurs. Ils sont seulement cités pour mémoire, car chacun de ces syndromes est un ensemble de signes très divers et rarement associés :

• Syndrome de Claude Bernard-Horner par une paralysie sympathique.
  
• Syndrome de Pancoast Tobias en cas de tumeur du sommet du poumon
• Syndrome cave supérieur par compression des vaisseaux
• Syndromes paranéoplasiques : syndrome de Schwartz-Bartter avec sécrétion excessive d'hormone antidiurétique, hippocratisme digital (ongles bombés), hypercalcémie , syndrome de Cushing , neuropathie
• Embolie pulmonaire à répétition.

Ce qui doit vous inquiéter

• Une toux qui résiste aux médicaments. Le problème est qu'elle survient en général chez un fumeur, qui du fait du tabac tousse de façon régulière. Ce qui doit inquiéter, c'est son caractère persistant et rebelle.
• Des crachats sanguinolents ou franchement sanglants
• Une gêne respiratoire
• Un sifflement dans la poitrine, notamment lors de certaines positions.
• Un changement dans le timbre de la voix
• Une douleur fixe dans un poumon.
• Une fatigue persistante
• Une perte de poids et une perte d'appétit
• Une petite fièvre trainante.

De plus, doivent alerter chez les fumeurs :

• Tout symptôme respiratoire qui traîne en longueur.
• Tout traitement qui ne s'avère pas efficace dans les délais annoncés par le médecin.  

Le bilan

Bilan diagnostic

• Le médecin fondera son diagnostic en priorité sur la radio des poumons suivi d'un scanner . La confirmation diagnostique sera apportée par la bronchoscopie qui permettra de pratiquer une biopsie et de ramener ainsi des échantillons tissulaires qui seront soumis à un examen histologique (étude des cellules : cancérigènes ou non. Si oui son type).
• Le diagnostic peut être obtenu par l'examen d'une lésion périphérique. Exemple : biopsie d'un ganglion situé au dessus de la clavicule.

Bilan d'extension

La recherche d'extension à distance (métastases ) est nécessaire pour pouvoir définir le type du traitement :

• Scanner du thorax .
• Scanner de l'abdomen en regardant en particulier les surrénales .
• Le PET-scan avec émission de positrons permet de voir si des ganglions sont atteints et s'il y a des lésions en dehors du thorax.
• Le scanner cérébral et la scintigraphie osseuse sont effectués s'il y a des signes d'appel (signes pouvant évoquer la présence d'une métastase : douleurs des os, troubles neurologiques ).
  
• Il n'existe pas pour l'instant de marqueur tumoral tant pour le diagnostic que pour l'évaluation du traitement.

Rentrent ainsi en ligne de compte la taille de la tumeur, le fait qu'elle a ou non envahi la plèvre, le médiastin (la partie centrale du thorax où se trouve le coeur), ou le péricarde .

Bilan d'opérabilité

• Le bilan sanguin permet de vérifier l'état général.