Cancer broncho-pulmonaire

Définition

• Le cancer broncho-pulmonaire est un cancer qui touche le poumon et les bronches. C'est une tumeur maligne (cancéreuse), primitive (dont le point de départ se situe sur une bronche), développée à partir des cellules qui tapissent la paroi des bronches).
• Si la tumeur est limitée aux bronches, on parle de "cancer bronchique". Si la tumeur envahit par la suite le poumon, on parle de cancer bronchopulmonaire.
• C'est pourquoi le cancer bronchopulmonaire est indissociable du cancer du poumon et dans une moindre mesure du cancer de la plèvre

À lire auparavant

• Généralités sur le cancer du poumon

Epidémiologie

• C'est une des premières causes de décès par cancer chez l'homme dans les pays développés.
• C'est le 2ème cancer le plus fréquent chez l'homme. En raison du tabagisme féminin, il est en augmentation constante chez la femme.
• C'est la première cause de mortalité par cancer chez l'homme et la troisième chez la femme (derrière le cancer du sein et le cancer colorectal .
• Le nombre de nouveaux cas est d'environ 28.000 qui se répartissent à peu près à 3 hommes pour une femme.
• L'âge moyen d'apparition est de 67 ans chez l'homme et de 68 ans chez la femme.
• Au moment du diagnostic, seuls 16 % sont simplement au stade local. Ce sont donc des cancers évolués aux quels les médecins ont généralement à faire.
• Le pronostic lié à la surmortalité annuelle est de 5,64% à 10 ans.
• Aux Etats-Unis, le cancer bronchopulmonaire est devenu la première cause de mortalité par cancer.
• En France, avec la progression du tabagisme chez les femmes (augmentation de 20 à 30 % en 30 ans), la progression annuelle est de 4,36 % chez les femmes contre 0,58 % chez les hommes. Autre indicateur très parlant, en 35 ans, la mortalité féminine par cancer du poumon a doublé.

Facteurs de risque

Le tabac

• Le tabac est le facteur de risque majeur. Sur 1 000 décès par cancer bronchopulmonaire, seulement 30 ne sont pas liés au tabac.
• Le risque de cancer bronchopulmonaire augmente avec la consommation de tabac . Le risque relatif (risque qu'entraîne le seul fait de fumer) est de 23,9 % chez l'homme et de 8,7 % chez la femme. Ce risque dépend de la durée de l'intoxication tabagique, et de son intensité. Plus on a fumé (longtemps et/ou beaucoup), plus le risque est important. Au delà de 20 paquets-années (par exemple 1 paquet par jour pendant 20 ans, ou 2 paquets par jour pendant 10 ans), le risque est important.
• Le risque est d'autant plus élevé qu'on a commencé à fumer jeune : actuellement 12% des enfants de 12 ans fument, ce qui laisse malheureusement présager une augmentation des cancers du poumon dans les 30 ans qui viennent.
• Plus la teneur  en goudron et en substances irritantes (phénols, esters, alcools, oxydants …) est élevée plus le risque augmente, toutes ces substances étant hautement cancérogènes.
• Plus on inhale la fumée, plus le risque est important.
• Le tabagisme passif , augmente de manière modérée mais certaine, le risque de cancer bronchopulmonaire. On estime que chaque année, 100 personnes développent un cancer du poumon à cause de la fumée des autres.
• Le rôle du cannabis n'est pas encore formellement établi, mais comme il est consommé avec du tabac, son risque est d'ores et déjà lié à la consommation des joints.

Les autres facteurs de risque

• Il est vraisemblable qu'il existe des prédispositions génétiques liées à une mauvaise capacité d'élimination des substances cancérogènes.
• D'autres éléments que le tabac peuvent se surajouter et augmenter le risque : intoxication chronique, souvent professionnelle à diverses substances (amiante, arsenic, nickel, chrome, beryllium, oxyde de fer), émanations de fours à charbon, oxyde de fer, certaines radiations...
• Ces expositions chroniques constituent en elles-mêmes un risque.

Mécanisme

• Les cellules cancéreuses se développent de façon anarchique dans la paroi bronchique.
• Plus la tumeur est située sur une grosse bronche plus sa révélation risque d'être précoce. Plus elle est située sur une petite bronche, plus sa découverte sera tardive.
• La progression vers le tissu pulmonaire sous-jacent se fait de proche en proche.

Les classifications

• Il y a d'abord le type cellulaire, c'est à dire la nature des cellules qui composent la tumeur. Selon le type de cellules ("à petites cellules" ou "non à petites cellules") on peut se faire une idée de l'agressivité du cancer. Cette notion est donnée par l'examen anatomopathologique (examen de la tumeur sous microscope après l'avoir retirée).
• Il y a ensuite la classification TNM. Elle est obtenue à la suite du bilan (tous les examens que l'on fait une fois que le diagnostic de cancer a été posé). Selon la taille de la tumeur (T), la présence ou non de ganglions (N), et la présence ou non de métastases , on peut savoir si la tumeur est plus ou moins invasive.
• Il y a également les 4 stades d'extension (de I à IV) qui déterminent si le cancer est localisé, étendu aux ganglions, aux organes voisins, à d'autrs organe.
  
• Et puis il y a aussi la notion de cancer primaire ou secondaire : primaire, cela veut dire que le cancer a pour point de départ le poumon ; secondaire veut dire que le cancer initial s'est développé ailleurs et que le poumon a été colonisé par des métastases en provenance de cet organe.
  

Les 2 types de cancer

Cancers à petites cellules

• Les cancers bronchiques à petites cellules ou CBPC.
• Ils représentent 20% des cancers.
• Ils touchent le centre du poumon, se développent très rapidement et métastasent très vite.
• Ce sont les plus agressifs.
• Ils sont radio et chimiosensibles c'est à dire que la chimiothérapie et la radiothérapie ont un effet sur eux.

Cancer non à petites cellules

Les cancers bronchiques non à petites cellules ou CBNPC. Ainsi appelés parce qu'ils présentent des tailles cellulaires grandes et moyennes mais pas petites. Ils sont issus de différents types de cellules qui leurs donnent leurs noms :

• Les carcinomes épidermoïdes sont les plus fréquents. Ils représentent 40 % des cancers broncho-pulmonaires. Ils peuvent toucher la partie périphérique du poumon (celle qui est toute proche de la plèvre qui entoure le poumon) ou plus souvent la partie centrale (celle qui est proche du centre du thorax où se trouve le coeur). Leur point de départ est en général au sein d'une bronche où le cancer se développe en bourgeonnant et en envahissant peu à peu la bronche et le tissu pulmonaire qui l'entoure.
• Les adénocarcinomes représentent 20 % des cancers bronchopulmonaires. Ils touchent le centre du poumon, mais plus souvent sa périphérie.  
• Les carcinomes à grandes cellules représentent 15 %.
• Les carcinomes bronchiolo-alvéolaires touchent la périphérie du poumon et représentent 5 % des cancers bronchopulmonaires.

Ils sont tous primitifs, c'est à dire développés à partir de la bronche et non pas métastatiques, c'est à dire secondaire à un cancer venu d'organes plus lointains.

Les signes

Ils dépendent de leur localisation initiale et de leur rapidité de développement. En se développant dans la paroi des bronches, ils en diminuent petit à petit le calibre ce qui explique les signes suivants :

• Une toux tenace, généralement sèche, en quintes, résistant aux médicaments contre la toux. Ce signe est particulièrement pernicieux, car on met cette toux sur le compte du tabac ou de la bronchite chronique qu'il entraîne.
• Des infections bronchiques ou pulmonaires à répétition au même endroit.
• Des douleurs dans la poitrine
• Une gène respiratoire
• Des crachats sanglants

En s'étendant aux organes proches d'autres signes très variables peuvent apparaître :

• une difficulté pour avaler par compression de l'oesophage,
• une pleurésie par atteinte de la plèvre (toux sèche, douleur d'un côté, essoufflement) 
• une péricardite par atteinte du péricarde ,
• un hoquet par atteinte du nerf phrénique qui innerve le diaphragme  
• un changement de la voix par atteinte d'un nerf qui passe le long de la trachée  
• un gros ganglion qui apparait au dessus de la clavicule dans une "salière".

Mais parfois, notamment pour les tumeurs très périphériques (sur les petites bronches), le cancer est découvert de façon fortuite lors d'une radiographie des poumons (par exemple à la médecine du travail).

Si des métastases se développent, il y a un risque que le cancer s'étende à distance (foie, surrénales, cerveau, os). Elles sont révélatrices dans 10 à 20 % des cas. Cela peut entraîner :

• des douleurs osseuses
• une fatigue traînante
• Une perte d'appétit
• Une petite fièvre traînante.
• Un amaigrissement
• Une teinte un peu cireuse ou pâle du visage.

Enfin, certains signes très rares peuvent être révélateurs. Ils sont seulement cités pour mémoire, car chacun de ces syndromes est un ensemble de signes très divers et rarement associés :

• Syndrome de Claude Bernard-Horner par une paralysie sympathique.
  
• Syndrome de Pancoast Tobias en cas de tumeur du sommet du poumon
• Syndrome cave supérieur par compression des vaisseaux
• Syndromes paranéoplasiques : syndrome de Schwartz-Bartter avec sécrétion excessive d'hormone antidiurétique, hippocratisme digital (ongles bombés), hypercalcémie , syndrome de Cushing , neuropathie
• Embolie pulmonaire à répétition.

Ce qui doit vous inquiéter

• Une toux qui résiste aux médicaments. Le problème est qu'elle survient en général chez un fumeur, qui du fait du tabac tousse de façon régulière. Ce qui doit inquiéter, c'est son caractère persistant et rebelle.
• Des crachats sanguinolents ou franchement sanglants
• Une gêne respiratoire
• Un sifflement dans la poitrine, notamment lors de certaines positions.
• Un changement dans le timbre de la voix
• Une douleur fixe dans un poumon.
• Une fatigue persistante
• Une perte de poids et une perte d'appétit
• Une petite fièvre trainante.

De plus, doivent alerter chez les fumeurs :

• Tout symptôme respiratoire qui traîne en longueur.
• Tout traitement qui ne s'avère pas efficace dans les délais annoncés par le médecin.  

Le bilan

Bilan diagnostic

• Le médecin fondera son diagnostic en priorité sur la radio des poumons suivi d'un scanner . La confirmation diagnostique sera apportée par la bronchoscopie qui permettra de pratiquer une biopsie et de ramener ainsi des échantillons tissulaires qui seront soumis à un examen histologique (étude des cellules : cancérigènes ou non. Si oui son type).
• Le diagnostic peut être obtenu par l'examen d'une lésion périphérique. Exemple : biopsie d'un ganglion situé au dessus de la clavicule.

Bilan d'extension

La recherche d'extension à distance (métastases ) est nécessaire pour pouvoir définir le type du traitement :

• Scanner du thorax .
• Scanner de l'abdomen en regardant en particulier les surrénales .
• Le PET-scan avec émission de positrons permet de voir si des ganglions sont atteints et s'il y a des lésions en dehors du thorax.
• Le scanner cérébral et la scintigraphie osseuse sont effectués s'il y a des signes d'appel (signes pouvant évoquer la présence d'une métastase : douleurs des os, troubles neurologiques ).
  
• Il n'existe pas pour l'instant de marqueur tumoral tant pour le diagnostic que pour l'évaluation du traitement.

Rentrent ainsi en ligne de compte la taille de la tumeur, le fait qu'elle a ou non envahi la plèvre, le médiastin (la partie centrale du thorax où se trouve le coeur), ou le péricarde .

Bilan d'opérabilité

• Le bilan sanguin permet de vérifier l'état général.
• Les explorations autres (épreuves fonctionnelles respiratoires , scintigraphie pulmonaire , bilan cardiaque , fibroscopies et biopsies étagées) permettent de préciser la décision ou non d'opérer.

La classification TNM

Ces bilans permettent de classer les différentes tumeurs. Cette classification va orienter le traitement.

• Les cancers à petites cellules sont classés en "disséminés" (au moins une métastase en dehors du thorax) et "limités au thorax".
• Les cancers non à petites cellules sont classés selon la classification TNM 5. La classification TNM est très importante : les personnes qui ont une tumeur que l'on peut retirer peuvent atteindre 50 % de survie à 5 ans, alors que les tumeurs qui ont métastasées ont une survie moindre (moins de 20 % à 2 ans, 1 % à 5 ans).

La classification TNM permet de définir :

• Les caractéristiques de la tumeur (T)
• L'état d'atteinte des ganglions (N)
• L'existence ou non de métastase (M)

Taille de la tumeur (T)

Elle est parfois difficile à préciser. Elle tient compte du retentissement de la tumeur sur la région.

Extension ganglionnaire (N)

• L'extension ganglionnaire est un élément très important pour le pronostic.
• Plus le stade est élevé, moins bon est le pronostic.
• Les médecins considèrent qu'un ganglion est atteint lorsque sa taille est augmentée. Toutefois ce critère est très imparfait car de gros ganglions peuvent ne pas être envahis et de petits ganglions l'être. On ne parle d'augmentation de la taille des ganglions que lorsque le petit diamètre du ganglion est supérieur à 10 mm.
• En cas de doute, la médiastinoscopie permet de visualiser les ganglions.

Les métastases (M) 

• On ne les explore que lorsqu'il existe un signe d'appel (signes qui évoquent un problème dans un organe précis. On effectue alors un scanner du thorax,  une échographie hépatique, ou un scanner cérébral.

Les stades d'extension du cancer du poumon

On peut considérer que le cancer évolue en 4 stades d'extension

• Le premier stade (I): cancer très localisé, sans envahissement des ganglions
• Deuxième stade (II) : extension aux ganglions tout proches
• Troisième stade (III) :  extension du cancer à des organes thoraciques proches (gros vaisseaux, trachée, etc.)
• Quatrième stade (IV) :  extension du cancer à un organe situé ailleurs que dans le thorax.

Tableau récapitulatif

Décision

• La classification TNM permet de définir des stades d'évolution et des indications ou non à la chirurgie.
• Par exemple, les tumeurs de T1 à T3 inclues permettent la chirurgie. Par contre une tumeur T4 contre indique la chirurgie.
• La décision incombe au cancérologue, en lien étroit avec la personne et son entourage si besoin.

Traitement

Le traitement repose sur la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie . On doit évaluer l'état des fonctions vitales (respiratoires cardiovasculaires et rénales), l'âge et l'état général grâce à des indices : indice de Karnofsky, indice de Performans status. Le traitement dépend de l'extension locale, régionale ou extrathoracique (stade TNM). Le choix entre chacune de ces techniques dépend du type de cellules et de l'extension de la maladie.

Quel que soit le type de cancer le traitement sera rapidement mis en route.

Cancers non à petites cellules

Cancers localisés (stades I, II, IIIA)

• La chirurgie est le traitement de référence pour les stades I, II et parfois pour les stades IIIA . On retire un lobe (lobectomie) ou un poumon entier (pneumectomie). Il y a d'autant moins de complications post-opératoires que l'on s'est limité à retirer un seul lobe. Généralement on retire les ganglions situés entre les deux poumons.
• Si on a pu retirer la tumeur de façon satisfaisante ce qui fait penser qu'on a extirpé tout le tissu cancéreux,, on ne fait généralement pas de radiothérapie à la suite. Par contre, s'il existe un envahissement ganglionnaire (classification de type N2), cela dépend de chaque équipe chirurgicale : s'il y a atteinte de la paroi du thorax, on fait généralement une radiothérapie. pariétale, la grande majorité des équipes françaises proposent une irradiation postopératoire.
• Dans ces formes localisées, où la chirurgie est satisfaisante, on fait généralement une chimiothérapie postopératoire (chimiothérapie adjuvante). Elle consiste en une bithérapie, à base de platine, en 2 à 4 cycles.
• Il semble également que la chimiothérapie préopératoire (chimiothérapie néoadjuvante), soit utile sur les formes très localisées (stades I et II). Lorsque la chirurgie n'est pas possible on se contente d'une radiothérapie ou une chimiothérapie.

Cancers localement avancés (stade IIIB)

• Si le cancer présente des lésions avancées et n'est pas opérable, on fait une radiothérapie précédée par une chimiothérapie d'induction. On fait le plus souvent une bithérapie à base de platine. Les limites du traitement sont la taille de la tumeur et la proximité d'organes importants (coeur en particulier).
• C'est pour cela que l'on recourt soit à "l'hypofractionnement" (une séance par semaine pendant 12 semaines) qui est mieux toléré à court terme mais probablement plus toxique à long terme et moins efficace, soit à "l'hyperfractionnement" (3 séances à 6 heures d'intervalle en 36 séances et 12 jours consécutifs) qui est moins bien tolérée, mais qui semble permettre être plus efficace.
• La radiothérapie tridimensionnelle qui nécessite un équipement très spécialisé permet de délivrer des doses plus importantes tout en respectant les tissus voisins.
• On peut sensibiliser la tumeur grâce à des sels de cisplatine en injection hebdomadaire ou quotidienne ou encore en comprimés de VP16. La radiothérapie devient alors plus efficace.

Cancer disséminé

• On recourt à la chimiothérapie. celle-ci est effectuée si l'état général et les fonctions vitales (rénales et cardiaques) sont bonnes.
• On commence généralement par des sels de platine associés à une autre molécule (vinorelbine, gemcitabine, paclitaxel ou docetaxel). L'efficacité est de 16 à 35 %. L'association docetaxel-gemcitabine semble présenter une efficacité à confirmer.  Il ne semble pas que les trithérapies soient plus efficace que les bithérapies.
• Si la réponse est bonne, on peut continuer la chimiothérapie par la suite. Ces médicaments permettent d'obtenir une amélioration très importante de la survie à un an, qui est maintenant de 40 % avec certaines associations récentes.

Cancers à petites cellules

• Dans les formes disséminées, il repose sur la polychimiothérapie (bithérapie à base de platine en 6 cures) associée à une radiothérapie des poumons et du médiastin (espace situé entre les poumons).
• Dans les formes localisées, on associe généralement une bithérapie à base de platine alternant avec une radiothérapie. La radiothérapie hyperfractionnée est parfois utilisée. Si la réponse est bonne, on fait généralement lors de la 3ème cure, une radiothérapie cérébrale pour détruire d'éventuelles métastases au cerveau.

Pronostic

• Pour les cancers à petites cellules, l'évolution est redoutable : 27% de survie à 2 ans et 6% à 5 ans. Pour les formes avec métastases : moyenne de survie à 10 mois. Aucune survie au delà de 35 mois.
• Pour les cancers non à petites cellules, la survie est ici bien meilleure : 45 à 60% au stade I (pas de métastases ganglionnaires et à distance), 30 à 35 % au stade II (existence de métastases ganglionnaires mais pas de métastases à distance). Les métastases à distance interdisent tout espoir à long terme (1% de survie à 5 ans). La survie des personnes atteintes de tumeurs carcinoïdes est plus rassurante : plus de 90% à 5 ans.
• Globalement, le pronostic est toutefois médiocre : survie de 15 à 18 mois pour les stades localisés et de 12 mois pour les formes disséminées. Tous stades confondus, la survie à 5 ans ne dépasse pas 14 %

Remarque très importante

Ces chiffres sont uniquement statistiques, c'est à dire pris à l'échelle d'une population. Ce qui est fondamental de comprendre, c'est que les statistiques ont un défaut majeur, celui de ne pas prendre en compte l'individu. Nous ne sommes pas égaux devant la maladie. Certaines personnes qui étaient condamnées s'en sont sorties, et d'autres qui avaient un pourcentage élevé de guérir n'ont pu le faire.

Il faut donc rappeler ici que devant la maladie quelle qu'elle soit, ce qui compte pour beaucoup, c'est :

• La force de guérir.
• La confiance dans le traitement.
• La confiance dans le médecin et l'équipe médicale.
• La confiance en soi.
• La volonté inébranlable de survie, même si parfois on est découragé.

Le dépistage

• Actuellement, il n'y a pas de dépistage systématique recommandé. En effet les radios systématiques du thorax ou les examens des crachats ne montrent pas d'intérêt, même chez les personnes à risque (fumeurs de plus de 40 ans en particulier).
• La tomodensitométrie thoracique pourrait avoir un intérêt, mais son évaluation est en cours.

Les nouvelles voies

Divers médicaments apparaissent qui permettent d'agir sur la croissance de la tumeur :

• les antagonistes des facteurs de croissance : anticorps monoclonaux dirigés contre le VEGF (vascular endothelium growth factor),
• les inhibiteurs des récepteurs de croissance à activité tyrosine kinase
• les inhibiteurs des voies de signalisations intra-cytoplasmiques.

Ces médicaments permettent d'améliorer la qualité de vie dans un tiers des cas et d'avoir une meilleure réponse au traitement. Les améliorations sont parfois obtenues en quelques jours.

• Chouaid C. Les nouveaux traitements des cancers bronchopulmonaires non à petites cellules. Entretiens de Bichat. Therapeutique. pneumologie 2003.
• Lebeau B, Chouaid C, Urban T. Carcinome bronchique à petites cellules. Encyclopédie Medico-chirurgicale Pneumologie 2003.
• Tredaniel J. Le Cancer du poumon. Editions Masson (2004).
  Survie des patients atteints de cancer en France. Editions Springer 2007