Cancer du col de l'utérus

Point de départ

• Le cancer du col est une tumeur maligne du col de l'utérus qui est précédé de lésions pré cancéreuses appelées dysplasies qui sont diagnostiquées par les frottis cervicaux. Les manifestations de ce cancer sont tardives d'où l'intérêt d'un dépistage régulier.
• 8 ème rang des cancers féminins en France avec 3000 nouveaux cas et 1000 décès par an.
• Sa prévention et son dépistage est fait grâce frottis cervicaux réguliers d'où l'importance des consultations systématique chez le gynécologue.
• Le diagnostic est fait par un prélèvement du col de l'utérus sous colposcopie.
• Les maladies sexuellement transmissibles jouent un rôle déterminant dans sa survenue. Principal accusé le papilloma virus

Ses manifestations

• Il ne faut pas attendre les manifestations pour faire le diagnostic des lésions pré invasives du col de l'utérus. Elles sont malheureusement tardives.
• Les saignements entre les règles (métrorragies) le plus souvent après un rapport sexuel, parfois spontanée ou découvert au cours de votre toilette.
• Les pertes nauséabondes, les douleurs pelviennes sont des manifestations plus tardives mais peu spécifiques.
• L'examen gynécologique retrouve une anomalie à type de tumeur du col de l'utérus.
  

Facteurs de risque

• L'infection à papillomavirus lors des rapports sexuels est la première cause. Ce virus est responsable de 82 % des cas de cancers du col utérin dans les pays développés, et 91 % dans les pays en voie de développement.
• Le tabagisme et l'infection par le virus du Sida sont les autres facteurs de risque de ce cancer.

Conduite à tenir

• Le diagnostic est fait par la biopsie au cours de la colposcopie .
• Un bilan d'extension doit être effectué systématiquement pour évaluer l'importance de la maladie: examen clinique complet, imagerie par résonance nucléaire (IRM) du petit bassin et radio pulmonaire.
• Le traitement est chirurgical pour les formes débutantes et associe de la radiothérapie ou de la curiethérapie pour les formes plus évoluées et éventuellement une chimiothérapie.
• Une surveillance deux à trois fois par an est nécessaire au cours des 5 années suivantes. Au delà de cette date, la surveillance est annuelle.

Un développement en plusieurs étapes

Du papilloma virus au cancer

• 85% des cancers sont liés à l'infection par le papilloma virus humain contacté au cours de rapports sexuels. Le virus disparait spontanément dans plus de 80% des cas.
• Les lésions ou dysplasie provoquées par ce virus sont diagnostiquées par le frottis .
  
• Si le diagnostic n'est pas fait à ce stade, un cancer in situ se développe.
• Si au stade in situ la lésion n'est pas traitée, il évolue dans 80 % des cas en 30 ans vers un cancer invasif.
• L'âge du diagnostic se situe entre 30 et 35 ans pour les lésions pré invasives et entre 48 et 55 ans avec un âge moyen à 51 ans pour le cancer invasif.

Bilan d'extension

• La confirmation est faite par la biopsie . Le médecin fera en principe hospitaliser la patiente pour établir un bilan d'extension (recherche de cellules cancéreuses dans les organes de voisinages). Une prise de sang permet de vérifier le fonctionnement du rein. Le scanner pelvien ou l'IRM vérifient l'absence d'extension aux organes de voisinage et aux ganglions.
• Les autres examens comme l'hystéroscopie , la coelioscopie , la cystoscopie ou la rectoscopie sont effectués en fonction des extensions suspectées de la tumeur.

La classification des tumeurs

• La plupart des cancers naissent au niveau de la zone de jonction, c'est à dire entre le col et le corps de l'utérus. Les cancers du col utérin progressent généralement vers le bas (col de l'utérus et vagin ), vers le haut (corps utérin) et latéralement vers les tissus qui entourent l'utérus. La propagation se fait aussi par les vaisseaux sanguins et lymphatiques. L'atteinte des organes de voisinage (vessie et rectum) est beaucoup plus tardive.
• La classification FIGO repose sur les données des examens. On utilise également comme pour tous les cancers la classification TNM (Tumeur, ganglions, métastases).
• Elle se réfère toujours à l'utérus, aux tissus autour de l'utérus, et à la paroi pelvienne (les parois musculaires qui soutiennent tous les organes de la région).

Stades TNM	Stades FIGO	Signification
Tx		Tumeur impossible à évaluer
T0		Pas de tumeur décelable
Tis	0	Carcinome in situ (CIS)
T1	I	Carcinome limité à l'utérus
T1a	Ia	Carcinome invasif vu à la biopsie
T1a1	Ia1	Invasion inférieure à 3 mm en profondeur et 7 mm en surface
T1a2	Ia2	Invasion supérieure à 3 mm en profondeur et inférieure à 5 mm en surface
T1b	Ib	Toute lésion microscopique plus étendue que T1a2/Ia2 ou lésion infiltrante cliniquement visible limitée au col
T1b1	Ib1	Lésion inférieure ou égale à 4 cm dans sa plus grande dimension
T1b2	Ib2	Lésion supérieure à 4 cm dans sa plus grande dimension
T2	II	Lésion de plus de 4 cm.Extension au-delà de l'utérus sans envahissement de la paroi pelvienne ou du tiers inférieur du vagin
T2a	IIa	Pas d'envahissement des tissus autour de l'utérus II A1 moins de 4 cm de diamètre IIA2 plus de 4 cm de diamètre
T2b	IIb	Envahissement des tissus autour de l'utérus
T3	III	Extension à la paroi pelvienne, ou au 1/3 inférieur du vagin ou encore atteinte du rein.
T3a	IIIa	Atteinte du 1/3 inférieur du vagin sans extension à la paroi du pelvis
T3b	IIIb	Atteinte de la paroi pelvienne ou encore atteinte du rein
T4	IVa	Extension à la muqueuse de la vessie ou au rectum ou extension au-delà de la paroi pelvienne
M1	IVb	Métastases à distance

Le traitement

Au Stade 0 et 1a, hystérectomie totale sauf si la femme souhaite une grossesse et accepte une surveillance régulière. Dans ce cas on effectue une conisation qui enlève localement la tumeur.

Au Stade 1b et 2 a, curiethérapie, chirurgie ou association des deux.

Pour les autres Stades, on associe curiethérapie, chirurgie et chimiothérapie.

Dépistage

Les indications

• Le frottis régulier est le seul moyen de dépistage. Il permet de diagnostiquer les lésions précancéreuses et de les traiter.
• Le rythme optimal du dépistage (en dehors d'antécédent de lésion du col repéré lors de l'examen ou de la découverte de condylome ) est un frottis tous les trois ans entre 25 et 65 ans. Les deux premiers frottis doivent être réalisés à un an d'intervalle pour ne pas passer à coté d'une lésion débutante.

Les résultats anormaux

• Lésion de bas grade. On appelle cela une dysplasie légère ou CIN de grade 1.
  
• Lésion de haut grade. On l'appelle dysplasie moyenne à sévère ou CIN de grade 2 ou 3.
• Il peut arriver que les cellules retrouvées échappent à la classification. On les appelle ASCUS (atypies cellulaires de nature mal définie).
• Les tests HPV permettent en cas de frottis anormaux de rechercher les types de papillomavirus qui ont un pouvoir cancérigène, ils sont dits oncogènes.

La vaccination

• Le Haut Conseil de Santé Publique recommande la vaccination des jeunes filles dés 11 ans et jusqu'à 23 ans si elles n'ont pas eu de rapport sexuel ou au plus tard dans l'année suivant le début de le vie sexuelle. Deux vaccins remboursés par l'Assurance maladie sont possibles sur le marché en France.
  
• Le Cervarix® (111,82 Euros) est dirigé contre les HPV16 et 18 responsable de 70% des cancers du col. La vaccination se fait par trois injections à 0, 1, et 6 mois.
• Le Gardasil® est efficace contre les HPV 16, 18, 6 et 11. Ces deux derniers virus ne sont pas cancérogènes, mais provoquent des condylomes qui sont bénins mais invalidants. Il est disponible en France au prix de 145,94 Euros la dose.
• 3 doses sont nécessaires.
  
• Un dépistage par frottis tous les 3 ans, pour les femmes de 25 à 65 ans, « qu’elles soient vaccinées ou non », souligne l’Institut National du Cancer.
• Le dépistage peut être réalisé par le médecin traitant, le gynécologue ou une sage-femme.
  

À retenir

• On ne répétera jamais assez que ce cancer ne devrait pas tenir la place qu'il se réserve dans la hiérarchie des cancers chez la femme.
• Les consultations régulières, les frottis systématiques, un meilleur contrôle des maladies sexuellement transmissibles, la diminution des habitudes nocives dont le tabac fait partie sont des armes réelles simples et efficaces tout comme celles que l'on pratique pour la prévention du cancer du sein.
• L'information a fait des progrès dans ce domaine. Il lui reste encore beaucoup de chemin à parcourir pour que sociologiquement on entre dans la routine des automatismes naturels parce que passés dans l'inconscient.

Bibliographie

• Rapport InVS 21 octobre 2003 ; Données épidémiologiques sur le cancer du col de l'utérus, état des connaissances - actualisation 2008, InVS.
  Plan cancer 2003-2007
  Communiqué du CIRC n°151 ; 3 mai 2004
  Lancet, 2004 ;364 :249-56
• Anaes. Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis cervico-utérin anormal. (2002)
• BEH N°2/2005 - 11 janvier 2005. Étude du Crisap (centre de regroupement informatique et statistique de données d'anatomo-cytopathologie en Ile-de-France).
• Boulanger JC, Naepels P. Dépistage et diagnostic des cancers du col. Revue du Praticien 2001.
• BEH n°16-17, 22 avril 2008 InVS.
• Classification FIGO 2009.