Polyarthrite rhumatoïde

Définition

• La polyartrite rhumaoïde est une maladie inflammatoire chronique des articulations des membres, d'origine auto-immunitaire.
  
• Le terme ancien était la polyarthrite chronique évolutive.

Ce qu'il se passe

• Elle débute à l'âge mûr, sans cause apparente, souvent aux mains ou aux pieds d'abord.
• C'est au départ une maladie de la membrane synoviale (membrane qui tapisse l'intérieur de l'articulation) : elle s'épaissit et agresse le cartilage par ses sécrétions.
• Au bout de quelques années, d'autres membranes peuvent être atteintes : les gaines des tendons, le tissu sous-cutané, le péricarde (enveloppe externe du coeur), la plèvre (double membrane enveloppant les poumons et les accolant au thorax), les petites artères.
• Les articulations gonflent. L'os et les tendons sont peu à peu détruits, ce qui entraîne une dislocation au niveau du membre atteint (la main en particulier). La main et les doigts se déforment. La conséquence est une diminution considérable des mouvements.
• Les mains sont touchées en particulier, mais également les pieds dont les orteils se rétractent « en griffe ».
• Les signes sont variables, imprévisibles dans leur mode d'apparition. Ils entraînent des réactions psychologiques importantes : difficulté à agir, sentiment de frustration, angoisse que la maladie s'aggrave, impossibilité de faire des projets, retentissement sur la vie professionnelle, les loisirs et la sexualité.

Fréquence

• Elle touche 0,35% de la population, soit donc 200.000 personnes en France. Elle touche 1% des personnes dans le monde.
• La maladie touche deux fois plus les femmes que les hommes.
• Il y a 2 âges de prédilection pour l'apparition de la maladie : vers l'âge d 20 ans, et vers l'âge de 40 ans.
• Le retentissement sur la vie quotidienne est important, notamment au plan socio-professionnel, en particulier parce que les os et les articulations détruites handicapent considérablement les activités.
  La mortalité de la maladie est importante, en particulier en raison de l'inflammation qui touche non seulement les articulations, mais aussi les vaisseaux, et qui provoquent des problèmes cardio-vasculaires.
• Chez l'enfant, la polyarthrite rhumatoïde est rare.
  Le délai moyen entre les premiers signes et la prise en charge de la maladie est en moyenne de 9 mois.

Mécanisme

• Il est encore mal connu. On sait toutefois que cette maladie inflammatoire a pour particularité d'aboutir à la production de substances fabriquées par l'organisme, et qui ont pour action de détruire le cartilage.
• Le mécanisme intime serait le suivant :
• Le point de départ est une réaction immunitaire très importante au niveau d'une articulation qui va provoquer une inflammation locale. Cet envahissement inflammatoire est fait de cellules (polynucléaires) et de substances (cytokines, interleukines, interleukines 1 bêta, TNF). Cette inflammation « injustifiée » est responsable de la destruction progressive de l'articulation où s'est développée l'inflammation.
• Plus dans le détail : le TNF alpha stimule les cellules responsables de l'inflammation qui vont produire des substances inflammatoires comme les cytokines ou les métalloprotéases responsables du phénomène inflammatoire qui est à l'origine des douleurs nocturnes.
• Un nombre très important de facteurs rentrent en ligne de compte : les cellules, le sexe, le tabac, etc. qui sont activateurs ou initiateurs à un degré plus ou moins important de la maladie. Tous ces facteurs s'interconnectent et réagissent les uns sur les autres.
  La raison du démarrage de la maladie serait une rupture de l'équilibre entre certaines substances (cytokines et anticytokines par exemple), sur un terrain génétique particulier, ou du moins prédisposé, et sous l'action d'éléments agressifs extérieurs. Un exemple est le trio : Peptides citrulinés appartenance au groupe HLA DRB1, et tabagisme, qui sont une association de facteurs déterminants. Mais le nombre de facteurs étant très important, le nombre d'interaction entre facteurs est considérable.

Les symptômes

Les manifestations articulaires

• Les articulations sont gonflées, raides et douloureuses, surtout en fin de nuit et le matin, avec un temps de dérouillage plus ou moins long. Assez typiquement, les 2 côtés sont souvent touchés de manière symétrique.
• Il y a aussi des ténosynovites des doigts (inflammation de leur gaine), avec douleur aux activités et risque de rupture du tendon. Les douleurs sont le plus souvent intermittentes, rarement prolongées, très rarement brutales. On évoque une polyarthrite à partir du moment où plus de 2 articulations sont atteintes. Cependant, une authentique polyarthrite rhumatoïde peut commencer par une seule articulation.
• Au niveau des pieds, les déformations provoquent un chevauchement des orteils les uns sur les autres. Cela peut aboutir à un véritable hallux valgus .
• Au niveau des genoux, l'inflammation provoque un kyste poplité .
• La colonne vertébrale au niveau du cou peut être touchée. La conséquence peut être une compression de la moëlle épinière qui peut aller jusqu'à provoquer une tétraplégie Par contre elle n'atteint jamais le dos.
• Les déformations sont beaucoup plus tardives : coup de vent du poignet, pouce en Z, doigt en col de cygne, poignet en dos de fourchette ; toutes ces images qui parlent à l'imagination traduisent des tendances à la luxation des articulations concernées.

Les manifestations non articulaires

• Quand la maladie est ancienne et mal traitée ou mal contrôlée, des nodules se forment sous la peau sans gravité. Il peut y avoir aussi une gêne respiratoire par atteinte de la plèvre, une péricardite (épanchement dans le péricarde) responsable de douleurs, de gêne à l'effort.
• Des troubles neurologiques sont également possibles, quand les 2 premières cervicales sont atteintes. Cela entraîne une instabilité, et une compression des structures nerveuses ou des nerfs par atteinte de l'irrigation des petits nerfs. Le risque est une tétraplégie.
• L'atteinte peut être cardiovasculaire : péricardite , vascularite rhumatoïde (atteinte des vaisseaux), beaucoup plus rare.
• L'atteinte des yeux (scléromalacie) c'est à dire un ramollissement de la coque de l'oeil qui peut aboutir à une perforation.
• L'atteinte pleuropulmonaire
• L'atteinte rénale

Les signes généraux

Ils sont peu nombreux mais participent au handicap :

• La fatigue : elle est importante, à la fois à cause des douleurs qui perturbent l'activité et à cause de l'anémie par manque de fer qui existe chez certaines personnes.
• Fièvre : elle apparaît lors des poussées.

L'attitude de votre médecin

Généralement, les premiers signes permettent de suspecter la maladie, notamment en raison de la déformation. Puis il recherche des éléments diagnostics par prise de sang:

• La mise en évidence d'une inflammation grâce à une numération sanguine , vitesse de sédimentation et CRP .
• La recherche des anticorps (facteurs rhumatoïde) et des anticorps anti CCP (antipeptide citruliné) permet de faire le diagnostic avec une certitude de 95%. Ces examens portent également le nom de rhumatoïde (test de Latex et Waaler-Rose pour le facteur rhumatoïde).
• La ponction (prélèvement de liquide) articulaire est rarement faite, et seulement pour les grosses articulations comme le genou. Il ne montre que des signes d'inflammation non spécifiques ; par contre un prélèvement de la membrane synoviale sous arthroscopie, s'il est fait, peut montrer des aspects typiques.
• Les radiographies que le médecin demande, ne deviennent vraiment parlantes que plus tardivement : il y a une diminution d'épaisseur du cartilage et des érosions témoins de l'agressivité des modifications synoviales. Il en est de même de l'IRM et du scanner dont les signes évocateurs sont toutefois plus précoces.

Le traitement

• Il est de longue haleine.
• Le suivi très régulier par le médecin est indispensable (une fois par mois au début de la maladie). Il permet d'adapter les doses en fonction de la réponse au traitement. Le traitement doit être multidisciplinaire, c'est à dire par une équipe de spécialistes (généraliste, rhumatologue, psychologie) avec un travail en réseau.

Le traitement médical non spécifique

• Le traitement des poussées : il se fait grâce aux anti-inflammatoires y compris les corticoïdes. Ils diminuent les signes inflammatoires (douleurs et gonflement), mais n'ont aucune action sur la maladie elle-même.
• Les soins de physiothérapie et les attelles ont pour but de reposer les articulations et d'éviter les déformations.
• Rééducation et ergothérapie sont importantes une fois les poussées calmées.
• Sur des articulations très atteintes ou pour alléger le traitement général, on peut infiltrer avec des produits qui vont atrophier la synoviale malade : on appelle cela une synoviorthèse avec des corticoïdes, de l'acide osmique, un produit radioactif.

La chirurgie

Elle est réservée aux cas avancés de polyarthrite où les déformations sont importantes.

• Il peut être nécessaire de retirer la synoviale malade, par voie classique ou arthroscopie, une gaine de tendon pour le préserver de la rupture.
• Le chirurgien peut réaxer ou stabiliser des articulations très dégradées.
• Et sur les vieilles polyarthrites rhumatoïdes avec arthrose : poser des prothèses .

Les traitements de fond classiques

• Certains traitements sont dits « classiques ». Ils avaient pour but de freiner l'apparition des poussées ultérieures, et d'aider la guérison de celle en cours : ils étaient censés jouer sur les divers mécanismes en cause : les sels d'or, les anti-paludéens de synthèse (famille de la chloroquine) et la D-pennicilamine. Ils sont maintenant totalement abandonnés.
• La salazopyrine est encore utilisée car elle a une efficacité prouvée. Le méthotrexate (vieil anticancéreux, utilisé à petites doses pour ses effets modulateurs de l'immunité) est le traitement de fond de référence. La dose est élevée (15 à 25 mg par semaine). On peut de plus en plus prédire selon les personnes si ce traitement sera ou non efficace.
• Le léflunomide est comparable au metotrexate, en constitue une alternative et a une bonne tolérance. Il est déconseillé chez la jeune et chez les personnes ayant des problèmes hépatiques.

Le but de ces traitements est d'obtenir une rémission (et non une guérison), de contrôler la douleur, de préserver l'espérance et la qualité de vie, de limiter les effets secondaires du traitement.La rémission est obtenue si les douleurs disparaissent, si les gonflements articulaires ont cessé, si l'inflammation a disparu et si les signes de destruction radiologique se sont stabilisés. Le médecin prend en compte également la diminution de la fatigue, la reprise des activités professionnelles pour considérer que la rémission est obtenue.

Les biomédicaments

• Dans les traitements de fond récents : la thiopronine, les anti-cytokines (ils contrent l'action des facteurs inflammatoires locaux articulaires).
• Les anti-TNF alpha : influximab l'adamumab, l'éthanercept. Le risque de ces médicaments est le réveil de maladies infectieux comme la tuberculose . On avait une crainte d'augmentation des lymphomes avec les anti-TNF alpha, et bien que ce risque soit plus important chez les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde, il est considéré comme faible. Toutefois, certaines personnes résistent au traitement ce qui en constitue la limite.
• Le tocilizumab. il agit contre l'interleukine 6 : cette cytokine joue un rôle majeur dans la fatigue, la destruction de l'os et des articulations et l'inflammation. Le tocilizumab (RoActemra ®) est un médicament qui bloque les récepteurs de l'organisme à l'interleukine 6. Ce médicament est donné en perfusion 1 fois par mois. Il a reçu son AMM en janvier 2009. Il est proposé aux personnes qui sont en échec du metotrexate, et pour les personnes qui sont en échec d'un traitement par anti-TNF alpha. La rémission est obtenue au bout de 6 mois chez 1 personne sur 3. Il est actif rapidement en 15 jours. Puis s'ensuit une amélioration progressive au bout de 6 mois. Les lésions radiologiques sont stoppées dans 90% des cas au bout d'un an. L'amélioration du handicap est importante, de même que la fatigue. Toutefois ce traitement a des effets indésirables : diminution des défenses de l'organisme, augmentation des infections dites « opportunistes » pulmonaires comme la tuberculose. Il peut y a voir une augmentation du cholestérol, une diminution du nombre des globules blancs dans la numération formule sanguine.

Médicaments à l'étude

D'autres voies sont à l'étude : thérapeutiques ciblées contre les lymphocytes B (rituximab) ou lymphocytes T (abatacept).

La prévention

• Le tabac est à supprimer car il est un facteur favorisant.
• Le thé vert, le café ne protègent pas contre la polyarthrite.
• Par contre l'alcool aurait un effet protecteur.
• Le régime crétois ou méditérannéen serait protecteur en raison de la présence des omega 3.
• Aucun régime particulier n'est à conseiller. Par contre, les régimes d'exclusion sont déconseillés. Le régime sans lait et sans blé, n'a aucune efficacité.
• Il n'y a pas semble t-il d'amélioration par les compléments alimentaires.

Associations

Elles ont un rôle très important pour aider la personne au quotidien.

• AFP : Association Française des polyarthritiques : www.polyarthrite.org
• ANDAR : Association Française de défense contre l'Arthrite Rhumatoïde :
  7, rue des Calquières - 34800 CLERMONT L'HÉRAULT
  
  Tél. : 04 67 88 53 12 - Fax : 04 67 88 59 86

Questions

• Est-ce que la grossesse aggrave la polyarthrite rhumatoïde ?

Non, en général, en atténuant les réactions immunitaires, elle favorise les rémissions ; ce n'est pas une action hormonale (les essais dans ce sens sont plutôt des échecs).

• Est-ce que les cures thermales sont utiles ?

Oui, souvent, mais pas pendant les poussées.