Antibiotiques

Définition

Les antibiotiques sont les médicaments les plus connus du public. Ce sont des substances qui ont la propriété de détruire les bactéries. Les antibiotiques sont inactifs contre les virus et ne s'attaquent qu'aux bactéries . Ce sont plus que des " bactériostatiques " qui sont des substances qui empêchent la multiplication des bactéries sans pour autant les détruire, et que les " antiseptiques " qui évitent seulement le développement de germes en général.

Origine

• Le premier antibiotique fut découvert par Fleming en 1928. Son nom, la pénicilline provient du fait qu'il fut découvert dans une moisissure, le penicillium. Cette substance sauva de très nombreuses vies.
• D'autres antibiotiques furent découverts par la suite et furent utilisés avec succès contre la quasi totalité des bactéries.
  Deux problèmes subsistent malgré tout : d'une part la toxicité de certains antibiotiques, responsable entre autres de réactions allergiques éventuelles et d'atteinte du foie, des reins, des nerfs, etc. , et d'autre part le phénomène de résistance progressive des bactéries contre les antibiotiques. Cela oblige à prendre des antibiotiques à dose plus forte et en les associant entre eux. D'où la nécessité de la recherche médicale de trouver sans cesse de nouveaux antibiotiques, soit naturels, soit de synthèse et utiliser les antibiotiques à bon escient dans des pathologies où l'origine bactérienne est avérée.
  

Mode d'action

• Les antibiotiques agissent sur les bactéries, soit en les empêchant de construire leur paroi protectrice lors de leur reproduction, soit en les empêchant de fabriquer les protéines nécessaires à leur survie.
• Les antibiotiques ont un " spectre d'action ", c'est à dire qu'ils agissent sur certaines bactéries et pas sur d'autres. S'ils agissent sur un petit nombre de bactéries on dit que le spectre est " étroit ", et au contraire qu'il est " large " lorsqu'il agit sur un grand nombre de bactéries.
• Les antibiotiques pour être efficaces doivent être bactéricides (tueurs de bactéries) et non seulement bactériostatiques (limiter leur reproduction).
• La voie d'administration est importante : la voie locale permet une action très limitée et ne peut se faire que sur les endroits accessibles (la peau essentiellement). De plus, les doses délivrées sont assez faibles et délicates à doser. C'est pourquoi on recourt le plus souvent à la voie générale qui est soit par la bouche, soit en injections intra veineuses ou intramusculaires.

Le raisonnement du médecin

Le choix

• Le choix du médecin est guidé par plusieurs éléments
  Le choix " probabiliste " : les bactéries ne se développent pas toutes dans les mêmes milieux. On sait par exemple que les bactéries intestinales sont des bactéries " anaérobies " donc qui se développent en l'absence d'air. Une infection de cette région sera sans doute due à ce type de bactéries. Le médecin choisira alors l'antibiotique qui est réputé pour être traditionnellement actif contre ce type de bactérie.
• Le choix sur antibiogramme. Lorsqu'un prélèvement a pu être fait et les bactéries responsables de l'infection isolées, on fait un antibiogramme qui va montrer quels sont les antibiotiques auxquels le germe est " sensible ". C'est ce que l'on voit dans l'antibiogramme marqué par R (résistant), S (sensible) ou I (intermédiaire). Le médecin choisit parmi la liste des sensibles l'antibiotique qui est dit alors " adapté ".
• Le choix de " l'antibiothérapie de couverture ". Il n'y a dans ce cas aucun élément permettant de déterminer l'antibiotique " adapté " ni celui qui est le plus probablement actif. Le médecin choisit alors un antibiotique " large spectre " de façon à augmenter au maximum les chances de tuer les bactéries. Ca marche la plupart du temps contre les germes banaux, mais ça peut aussi ne pas marcher (résistance du germe, dose inadaptée, etc.). Il faut alors changer d'antibiotique ou recourir à un prélèvement.
  La tolérance. Elle est fondamentale dans le choix du médecin : certains antibiotiques sont allergisants, d'autres toxiques pour le foie, ou les reins ou certains organes comme les tendons, les muscles ou le nerf auditif.
  Il y a donc de la part du médecin un choix stratégique qui repose autant sur des habitudes thérapeutiques consensuelles, que sur des choix personnels.

Les critères de choix

• La dose. Elle est calculée en fonction du poids mais aussi de l'état de fonctionnement des reins et du foie. Si ceux-ci fonctionnent mal, les doses seront diminuées car l'organisme les élimine moins bien. En donner trop serait toxique pour l'organisme
• La durée. Les antibiotiques sont pris au minimum pendant 5 jours. Les exceptions sont les antibiotiques " monodose " qui ont un effet prolongé et donnés surtout dans les infections urinaires. Autre exception, les traitements prolongés sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois ou années, et réservés à des infections comme la tuberculose ou des maladies chroniques nécessitant une antibiothérapie permanente.
• Le terrain : certains malades sont plus fragiles que d'autres ou ont des pathologies qui limitent l'emploi de certains antibiotiques, soit en raison des effets indésirables, soit en raison des contre-indications.

Les différentes familles d'antibiotiques

Les aminosides

Ils sont utilisés par voie orale ou injectable. Leur toxicité est rénale et auditive. Ils sont utilisées contre les infections urinaires ou les infections intestinales et les infections graves. Ils sont interdits en cas de grossesse et d'insuffisance rénale, ainsi qu'au cours de certaines anesthésies. Les molécules principales sont : amikanine, dibécacine, gentamicine, nétilmicine, sisomycine, streptomycine, spectinomycine, tobramycine.

Les antituberculeux

Ils forment une classe à part et sont utilisés en association (bi ou trithérapie) sur de longs mois, voire sur plusieurs années. Ils sont toxiques pour le foie, le sang et les nerfs et peuvent entraîner des réactions allergiques. D'où la haute surveillance de ce traitement par le médecin. Ils sont interdits en cas d'insuffisance rénale . Molécules : Ethambutol, isoniaside, pyrazinamide, rifampicine.

Les bêtalactamines de type 1

Ce sont les pénicillines en général, qui sont subdivisées en sous classes en fonction de leur mode d'action.
Les infections courantes (pulmonaires, ORL, digestives, génitales, cutanées, articulaires, ainsi que certaines maladies infectieuses) sont soignées par ces bêta lactamines de type 1. Il s'agit des pénicillines G, Pénicillines M, pénicillines V, les amoxicillines, les ampicillines, les carboxypénicillines et uréidopénicillines.
Certaines infections urinaires sont soignées par les amidinopénicillines. Quant aux infections graves hospitalières, elles sont soignées par les carbapénèmes ou les monobactames, en milieu strictement hospitalier.
Toutes les bêta lactamines de type 1 ont un risque allergisant. Elles sont d'un emploi très courant avec relativement peu de risques si ce n'est allergique.

Les bêta lactamines de type 2

Elles sont plus récentes mais répondent à peu près aux mêmes indications.
Les bêta lactamines 2 de première génération : céfaclor, céfadroxil, céfalotine, céphapirine, céfatrizine,céfazoline, céfadrine. Leur risque est l'allergie et la toxicité rénale à forte dose.
Les bêta lactamines 2 de deuxième génération : céfamandole, céfotiam, céfoxitine, céfuroxime). Les risques sont hémorragiques et allergiques. Elles sont réservées à l'usage hospitalier.
Les bêta lactamines 2 de troisième génération : céfixime, céfopérazone,céfotaxime, cefsulodine, ceftazidime, ceftizoxime, ceftriaxone, latamoxef. Les risques sont hémorragiques et allergiques. Elles sont réservées à l'usage hospitalier.

Lincosanides

Ce sont des antibiotiques réservés à des infections très graves. A base de clindamycine, il a une forte toxicité digestive et hépatique et est contre indique en cas d'insuffisance hépatique .

Macrolides

Ils sont d'usage très courant, très ciblés sur les infections ORL, pulmonaires et cutanées, ainsi que sur certains parasites comme la toxoplasmose. Que ce soit l'érythromycine,la josamycine, la midecamycine ou la roxithromycine, ils ont une toxicité digestive et hépatique, et peuvent donner des allergies. Ils sont à l'origine de nombreuses interactions médicamenteuses (médicaments à base d'ergot de seigle, anticoagulants...)

Nitromidazoles

Ils sont réservés aux infections aux germes anaérobies, donc essentiellement digestives. Ils peuvent d'ailleurs avoir une petite toxicité digestive. Molécules : métronidazole, ornidazole.
Phénicolés
Ce sont des antibiotiques réservés aux infections sévères lorsque les autres antibiotiques sont inefficaces. Ils ont en effet une toxicité sanguine importante et sont contre-indiqués chez la femme enceinte et le nourrisson. Molécule principale le thiamphénicol.

Polymyxines

Représentant principal , la colistine. Elle est destinée aux infections urinaires, mais a une toxicité rénale et peut provoquer des atteintes de certains nerfs. Elle est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale.

Les quinolones

Ils sont représentés par deux types de molécules :

• Les quinolones non fluorées (acide nalidixique, oxolinique, pipémidique, la fluméquine et la rosoxacine) destinées aux infections génitales et urinaires. Leurs risques sont les réactions allergiques mais surtout l'atteinte du nerf auditif. Interdits en cas d'épilepsie, de maladie psychiatrique grave et de grossesse.
• Les quinolones fluorées (coprofloxacine, norfloxacine,ofloxacine,péfloxacine) sont réservés aux infections génitales et urinaires. Ils ont une action dans des infections comme la légionellose.

Les rifamycines

La rifamycine sert en applications locales, surtout dans les collyres. Son risque est seulement allergique. La rifampicine, elle, fait partie des antituberculeux avec lesquels elle est administrée en cas de tuberculose sévère. Elle a une toxicité hépatique et digestive et est interdite chez le nourrisson.

Les sulfamides

Antibiotiques anciens et aussi connus que les pénicillines. Ils sont utilisés dans les infections génitales et urinaires lorsque les antibiotiques plus ciblés n'ont pas été efficaces. Leurs molécules (sulfadiazine, sulfaméthoxazole, sulfamoxole) peuvent provoquer des réactions allergiques et avoir une toxicité rénale ou sanguine. Ils sont contre-indiqués en cas de grossesse, chez le nourrisson et en cas d'insuffisance rénale.

Synergistines

Ces molécules (pristinamycine, virginamycine) sont réservées aux infections osseuse et cutanées. Elles présentent un risque d'atteinte du foie et de l'appareil digestif.

Tétracyclines

Elles sont d'un emploi très courant et servent dans les infections pulmonaires et génitales essentiellement. On les utilise également dans des maladies infectieuses comme le choléra ou le typhus. Leur toxicité est digestive, rénale et neurologique. C'est un médicament qui ne doit jamais être donné à l'enfant de moins de 8 ans, et chez la femme enceinte en raison des risques de dents jaune. De plus sa date de péremption ne doit jamais être dépassée pour les mêmes raisons. Molécules principales : doxycliclines, métacyclines,

Autres antibiotiques

Il existe par ailleurs de très nombreux autres antibiotiques qui ne sont pas réunis dans une classe particulière et qui servent en milieu hospitalier pour des infections sévères et précises, en particulier à staphylocoques . Molécules : acide fusique, fosfomycine, teicoplaninen, vancomycine, etc. Leur toxicité est souvent rénale et auditive et ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance hépatique.

L'automédication

C'est pour toutes ces raisons de précaution d'emploi qu'il est absolument interdit à un non médecin de s'autoprescrire un antibiotique. Les raisons sont les suivantes :

• Risque d'antibiotique non adapté
• Risque de sous dosage mais aussi de surdosage toxique
• Risque d'allergie
• Risque de toxicité non maîtrisée
• Risque de gêner le médecin dans ses prélèvements qui peuvent revenir faussement négatifs ; la conséquence est soit de passer à côté du diagnostic (c'est le cas des " méningites décapitées " par les antibiotiques), soit de retarder la mise en oeuvre du bon traitement.
• Risque de prendre un antibiotique inutilement
• Risque de développer des résistances à cet antibiotique.