Traitement du diabète non insulino-dépendant (Diabète type 2)

Les médicaments

Monothérapie en comprimés

Le choix du traitement dépend de l'IMC .

• Si l'IMC est inférieure à 28 (donc surpoids modéré), on a le choix entre la metformine qui permet une diminution du poids, les sulfamides qui ont l'inconvénient de provoquer parfois des hypoglycémies , et les inhibiteurs des alphaglucosidases qui présentent un risque moindre d'hypoglycémie et qui sont préférés en cas d'intolérance ou de contre-indication à la metformine.
• Si l'IMC est supérieure à 28 (surpoids marqué, voire obésité ), on utilise la metformine. Ce n'est que si la metformine est mal supportée, qu'on utilise les sulfamides ou les inhibiteurs des alphaglucosidases.

Au terme de 3-4 mois de ce traitement, un bilan est effectué :

• Si la réduction de poids est jugée suffisante, on continue.
• Si la réduction du poids n'est pas jugée suffisante, on adapte la posologie.

Tout dépend alors du taux d'HbA1c : le même raisonnement que précédemment est alors tenu pour définir le passage ou non en bithérapie (utilisation de 2 médicaments).

Bithérapie en comprimés

On a le choix entre diverses associations :

• Metformine + sulfamides
• Sulfamides + inhibiteurs des alphaoxydases
• Metformine + inhibiteurs des alphaoxydases

Un bilan est alors effectué au bout de 3-4 mois.

• Si le traitement est jugé efficace on continue.
• S'il est jugé insuffisant, on utilise l'association sulfamides + metformine à dose optimale.

Nouveau bilan, et comme précédemment, selon le taux de HbA1c, on décide ou non le passage à l'insulinothérapie .

Insulinothérapie

On commence par une insuline semi-lente au coucher. En cas d'insulinothérapie, la glitazone est contre-indiquée. La metformine est associée en cas de surpoids, et des sulfamides éventuellement sont rajoutées.

• Si cette stratégie réussit on la poursuit.
• En cas d'échec, on passe à l'insulinothérapie fractionnée (2 à 4 injections par jour). Le médecin fixe les mélanges entre les insulines semi-lentes et rapides. La metformine est généralement poursuivie car elle permet de limiter la prise de poids.  La personne se trouve alors dans une stratégie équivalente à celle d'un diabète insulino-dépendant

Précisément

(Sources HAS 2006)

Prise en charge thérapeutique

• La stratégie est définie par le médecin traitant et/ou par le diabétologue. L'accompagnement par un diabétologue est de toute façon nécessaire dans les cas délicats (déséquilibre du diabète, survenue de complications, nécessité du passage à l'insuline.
• La prise en charge comprend "l'éducation du patient". Ce terme un peu professoral signifie que la personne qui n'est pas du domaine médical ou paramédical doit, pour gérer au mieux sa maladie être informée de tout ce qui la concerne. Pour cela les diététiciens, infirmières, podologues, et éducateurs médico-sportifs permettent à la personne de s'y retrouver dans cette maladie qui est complexe.
  
• Certaines associations type maison du diabète proposent des programmes éducatifs.
• Il existe également un suivi coordonné spécifique qui peut être proposé dans les réseaux de soins.

Tous ces professionnels permettent à la personne :

• de bien comprendre tous les enjeux de sa maladie
• de planifier son exercice physique et son alimentation
• de maîtriser les gestes d'autosurveillance et d'auto-traitement
• de dépister les signes d'alerte
• d'améliorer son cadre et ses conditions de vie
• de se tenir au courant des évolutions thérapeutiques
• de savoir reconnaître les signes des complications chroniques insidieuses (infections à répétition en particulier)
• de planifier les dépistages suivants
• d'aider le médecin dans la gestion du suivi
  

Traitement de l'hyperglycémie

La constatation d'un diabète de type 2, avec une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l entraîne la mise en place d'un régime durant 3-4 mois et de l'activité physique. A partir de là, un bilan est effectué qui donne 3 possibilités :

• L'HbA1c reste inférieure à 6,5%. Dans ce cas la stratégie est poursuivie, l'objectif étant de rester inférieur à 6,5%.
• L'HbA1C est comprise entre 6,5 % et 7 % malgré les règles hygiéno-diététiques : on passe aux antidiabétiques en monothérapie (un seul médicament) : soit  la metformine soit les inhibiteurs des alphaglucosidases intestinales (IAG) en cas d'intolérance ou de contre-indication. L'objectif est de maintenir une HbAC1 inférieure à 6,5%.
  
• L'HbA1C est comprise entre 6,5 % et 7 % malgré les règles hygiéno-diététiques et la monothérapie : le médecin évalue le bénéfice entre les risques de complications due au diabète et l'inconfort ressenti du régime. Si c'est supportable par la personne, la même stratégie est poursuivie. Si ce n'est pas le cas, on passe aux médicaments antidiabétiques en bithérapie (deux médicaments), avec pour objectif de ramener l'HbAC1 à 6,5%.
• L'HbA1C est comprise entre 6,5 % et 7 % malgré les règles hygiéno-diététiques et la bithérapie : il faut alors passer à la trithérapie (3 médicaments), ou bien envisager le passage à l'insuline avec de la metformine accompagnée le cas échéant avec un autre antidiabétique oral à part la glitazone. Le but est de ramener l'HbA1c en dessous de 7%.
  
• L'HbA1c est supérieure à 8%, malgré tout ce qui a été dit précédemment. Dans ce cas, le passage à l'insulinothérapie avec metformine et un autre antidiabétique oral sauf glitazone est inévitable. Le but est de ramener l'HbA1c en dessous de 7%.
  

Traitement contre le cholestérol

• Si la personne n'a pas de facteur de risque additionnel, que son diabète évolue depuis moins de 5 ans et qu'elle n'a pas d'atteinte de la rétine ni du rein, il suffit que le LDL cholestérol reste inférieur à 1,9 g/l.
• Si la personne a au plus 1 facteur de risque, son LDL cholestérol doit rester inférieur à 1,6 g/l.
• Si elle a 2 facteurs de risque ou plus, avec un diabète évoluant depuis moins de 10 ans, le LDL cholestérol doit rester inférieur à 1,3 g/l.
• Pour les cas au delà, qui témoignent d'un diabète ancien avec plusieurs facteurs de risque, le LDL doit rester inférieur à 1g/l. C'est le cas des personnes ayant des problèmes coronariens sévères ou des antécédents d'accident vasculaire cérébral , ou une artérite sévère, ou une insuffisance rénale importante.
  

Traitement contre les autres graisses

• un LDL cholestérol inférieur à 1 g/l, des triglycérides supérieurs à 2 g/let un HDL cholestérol inférieur à 0,4.
• des triglycérides supérieurs à 4 g/l.

Lutte contre l'hypertension

• L'objectif chez le diabétique est que la tension artérielle soit inférieure à 13/8 (au repos et pris dans les conditions correctes). Ces objectifs sont adaptés en fonction de l'état de la fonction cardiaque.
• Pour cela, outre les mesures hygiéno-diététiques contre l'hypertension, et un antihypertenseur (bêta bloquant, diurétiques thiazidique, inhibiteur des enzymes de conversion, antagonistes de la rénine angiotensine II, et inhibiteur calcique). L'association en bi, voire trithérapie n'est faite que progressivement en cas d'échec.

Prévention des thromboses

Contrôle du poids

• L'objectif est une IMC inférieure à 25, ou un tour de taille inférieur à 94 cm chez l'homme ou 80 cm chez la femme.
• Les règles hygiéno-diététiques sont obligatoires.
• Dans certains cas difficiles, les traitements médicamenteux par Orlistat ou Sibutramine peuvent être envisagés.

Sevrage tabagique

• Il est bien entendu plus que souhaitable, puisque le tabac est au même titre que le diabète un facteur de risque cardio-vasculaire.
• Le problème est que l'arrêt peut entraîner une augmentation de l'appétit et donc une prise de poids. Il faut donc une prise en charge conjointe par un tabacologue et un nutritionniste.

Traitement contre les infections

• Toutes les infections (cutanées et urinaires) doivent être systématiquement soignées sans attendre.

Vaccinations

• Le vaccin antigrippal et vaccin antipneumococcique sont conseillés.