Sclérose en plaque

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L'organisation des nerfs

Epidémiologie

• On estime qu'environ 1personne sur 1000 en sont atteinte en France soit 70.000 personnes en France sont touchées par cette maladie qui provoque un handicap permanent dans près de 60% des cas.
• Elle touche plus les femmes (9,5/100 000) que les hommes (3,8/100 000).
• Le début de la maladie se situe vers 30 ans et évolue dans 85% des cas par poussées et dans 15% de manière progressive sans poussée.
  
• La répartition géographique est très nette : faible dans les régions tropicales, mais fréquente plus on s'en éloigne. Ainsi la sclérose en plaques est une maladie fréquente en Europe du Nord et en Amérique du Nord en ce qui concerne l'hémisphère Nord, et en en Australie en ce qui concerne l'hémisphère Sud. Par contre, elle est rare en Orient, dans les pays arabes, en Afrique, en Amérique du Sud ou aux Indes.
• Il semble que les populations noires Africaines, asiatiques, les aborigènes d'Australie et les esquimaux soient nettement moins touchés que les autres populations à peau blanche.
• Un phénomène assez étonnant montre que les migrants âgés de moins de 15 ans conservent ce moindre risque d'être atteint, alors que les migrants âgés de plus de 15 ans ont un risque qui recoupe celui du pays d'accueil.
• Les femmes sont entre 1,5 et 2 fois plus atteintes que les hommes.
  Il existerait des formes familiales qui représentent 10 à 15% des cas, touchant plus les frères et soeurs que les ascendants. Par contre, il ne semble pas qu'il existe une transmission génétique. On pense toutefois qu'il existe une prédisposition génétique, les personnes à la peau blanche de certains groupes HLA (HLA DR2 - HLA DOW1), semblant plus à risque.
• Chez les vrais jumeaux (jumeaux homozygotes) la probabilité que les deux soient atteints est de 25%.

Ce qu'il se passe

Le mécanisme général

• Le système nerveux central est constituée de deux zones bien distinctes : la substance blanche et la substance grise.
• La substance blanche renferme un ensemble de fibres nerveuses. Chacune d'entre elles est enrobée par un manchon de myéline.
• Le rôle de la myéline est d'accélérer considérablement le transport de l'information, venue du cerveau sous forme d'influx, par les fibres nerveuses.
• Ces informations sont transmises dans la substance grise où elles sont traitées puis distribuées à l'ensemble de l'organisme.
• La lésion (sclérose) de la myéline a lieu au niveau de sa propre gaine. Elle se fait par plaques de façon anarchique et imprévisible. Les plaques empêchent les fibres nerveuses de conduire correctement l'influx ce qui entraîne des troubles neurologiques d'intensité et de localisation très variable. C'est pourquoi cette maladie fait partie des "leuco-encéphalopathies", c'est à dire des maladies dues à une atteinte de la substance blanche.
• La maladie évolue par poussées de courte durée suivie d'une régression des symptômes pour un temps lui aussi très variable.

Le mécanisme local

• Les plaques vont atteindre de façon discontinue certains nerfs en formant des sortes de foyers autours desquels il va y avoir une réaction inflammatoire importante qui augmente les signes.
• Ces foyers n'apparaissent pas tous en même temps, ce qui explique que les atteintes soient sans ordre précis, et avec des manifestations très diverses.
• Par ailleurs, certaines plaques évoluent vers la sclérose, ce qui donne des signes constants, et d'autres vers la régression, donc vers une "remyélinisation", ce qui donne une régression des signes évoluant par poussées régressives.
• Les plaques peuvent être de quelques millimètres mais s'étendre aussi sur plusieurs centimètres.

Toutes les zones du cerveau peuvent être atteintes, mais certaines zones le sont plus particulièrement :

• les zones autour des ventricules cérébraux et des hémisphères cérébraux, ce qui explique les troubles sensitifs et moteurs
• les nerfs optiques et le chiasma optique responsable des troubles visuels
• le cervelet qui provoque des vertiges
• le tronc cérébral et la moelle épinière qui est responsable de problèmes moteurs touchant certains sphincters par exemple.

Le mécanisme microscopique

• Certaines plaques sont atteintes de façon récentes et actives : c'est là où le processus de démyélinisation est en cours. Le tissu cérébral est envahi par des lymphocytes T (CD8 plutôt que CD4), des macrophages , des plasmocytes qui sont des cellules chargées de fabriquer des anticorps. Tout ce mécanisme inflammatoire de défense va provoquer une réaction des cellules de soutien de la substance blanche, et un oedème qui va infiltrer le tissu cérébral.
• D'autres plaques sont atteintes de façon chroniques et non actives : la démyélinisation est terminée, et il n'y a plus de possibilité de remyélinisation. L'axone, c'est à dire la partie centrale du nerfs qui véhicule l'information est alors détruit, ce qui provoque des troubles définitifs responsables du handicap.
• Mais parfois l'axone peut être atteint dès le début de la maladie, donnant des signes très faibles mais permanents. C'est l'augmentation de la destruction qui aboutit au handicap permanent.
• Les chercheurs pensent qu'il y aurait d'abord un processus dégénératif avec une réaction inflammatoire secondaire ou survenant en parallèle.
  Les lymphocytes attaqueraient certains antigènes de la myéline (la MOG (Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein), ou la MBP (Myelin Basic Protein). Par la suite, ces lymphocytes parviendraient à passer dans le sang et alerteraient alors toutes les cellules chargées du processus inflammatoire.
• Celles-ci déverseraient localement des médiateurs chimiques (cytokines membres de la famille du TNF, chémokines, protéases...). Ces phénomènes inflammatoires seraient responsables du blocage de la conduction nerveuse responsable des signes cliniques, ainsi que du processus de réparation permettant la récupération clinique.
  Une fois installées, les lésions peuvent donc se résorber, mais souvent il persiste des lésions définitives

C'est à cause de ce mécanisme qu'on pense que cette maladie est partiellement auto-immunitaire.

Il existe donc des manifestations neurologiques diverses selon le niveau d'atteinte des nerfs :

• Sensitives : fourmillements, picotements, zones insensibles.
• Sensorielles : troubles de la vision, vertiges...
• Et motrices : paralysies transitoires partielles ou totales d'un groupe musculaire.

Signes habituels

• Des fourmillements, des picotements, dans les mains, les bras, les jambes ou le visage. Ou encore sensations bizarres comme impression de toile d'araignée ou de courant électrique faible.
• Des sensations inhabituelles au toucher : moindre sensibilité, ou altération de la sensibilité.
• Une difficulté ou une impossibilité à bouger une partie d'un membre.
• Une vision floue.
• Une baisse de l'acuité visuelle d'un oeil.
• Un problème d'équilibre.
• Une incontinence urinaire, etc.

Les phases de la maladie

Au début

Les manifestations initiales sont très variables. Elles peuvent n'entraîner qu'un seul symptôme dans 2/3 des cas, ou plusieurs (1/3 des cas).

• Les paralysies musculaires sont révélatrices de la maladie dans 40% des cas. Il peut s'agir d'une paralysie d'un muscle ou d'un groupe musculaire, voire de la paralysie de tout un côté. Cette paralysie n'est pas totale mais partielle, provoquant une simple faiblesse musculaire, ou une gène comme une sorte de lourdeur ou une fatigabilité à l'effort. Parfois elle peut être plus importante.
• Les signes oculaires peuvent être aussi révélateurs dans 20% des cas : baisse de l'acuité visuelle en quelques heures ou quelques jours. Elle est généralement d'un seul côté, avec une douleur autour des yeux dans 80% des cas augmentée par les mouvements des yeux. Parfois, un trou noir au milieu de la vision ou une difficulté à différencier les couleurs (rouge et vert) peut apparaître. Généralement, dans 80% des cas la récupération de la fonction visuelle est complète. L'effort ou une poussée de fièvre peut après récupération provoquer une baisse très transitoire de la vision.
• Les troubles sensitifs : dans 20% des cas, ils sont révélateurs dès le début. ce sont des sensations de picotements, de fourmillements, de baisse de la sensibilité, voire d'anesthésie, parfois de douleurs ou de sensations de décharge électrique, de chaud ou de froid localisé à une zone de la peau.
• L'atteinte des nerfs crâniens est plus rare (10%). Cela provoque une sensation de vision double due à la paralysie plus ou moins importante de certains nerfs moteurs de l'oeil.